Λιθίαση του ουρητήρα (ουρητηρολιθίαση)

Η λιθίαση του ουρητήρα (ουρητηρολιθίαση) είναι μια πάθηση που εκτός από έντονο πόνο μπορεί να προκαλέσει και σοβαρά προβλήματα στη νεφρική λειτουργία. Το 80% περίπου των λίθων που σχηματίζονται στο νεφρό μπορούν να περάσουν από τον ουρητήρα και να αποβληθούν αυτόματα, αν η διάμετρος τους είναι μέχρι 4-5 mm. Αν όμως είναι μεγαλύτεροι μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη και υδρονέφρωση.

Οι λίθοι του ουρητήρα είναι περισσότερο συχνοί στους άνδρες από ότι στις γυναίκες, ενώ είναι ασυνήθεις σε άτομα μικρής ηλικίας. Το μεγαλύτερο ποσοστό των λίθων του ουρητήρα είναι ετερόχθονες. Σχηματίζονται στους νεφρούς και με τις περισταλτικές κινήσεις της νεφρικής πυέλου προωθούνται στον ουρητήρα. Αρκετές φορές η πορεία αυτών των λίθων προς την ουροδόχο κύστη ανακόπτεται, είτε ως αποτέλεσμα του μεγάλου μεγέθους του λίθου, είτε σε αδυναμία αυτού να διέλθει τα “φυσιολογικά” στενώματα του αυλού του ουρητήρα, είτε τέλος σε ύπαρξη αποφρακτικής πάθησής του. Σε μικρότερη αναλογία οι λίθοι του ουρητήρα, μπορούν να σχηματισθούν πρωτοπαθώς (αυτόχθονες λίθοι) λόγω στάσης ούρων, σε περιπτώσεις στενωμάτων ή εκκολπωμάτων του ουρητήρα. Όταν συνυπάρχει φλεγμονή η δημιουργία λίθου είναι αρκετά συχνότερη. Λιθίαση του ουρητήρα είναι δυνατόν επίσης να αναπτυχθεί μετά από διάτασή του, ως αποτέλεσμα εξωαυλικής πίεσης από:

• έκτοπα αγγεία
• συμφύσεις
• νεοπλάσματα
• φλεγμονές

Το σχήμα των λίθων του ουρητήρα ποικίλλει, αλλά συνήθως λαμβάνει το εκμαγείο του αυλού του και είναι επίμηκες.

Κλινική εικόνα λιθίασης ουρητήρα

Η συμπτωματολογία της λιθίασης του ουρητήρα εξαρτάται κυρίως από την ύπαρξη μερικής ή πλήρης απόφραξης του αυλού του ουρητήρα.

Σε μερική απόφραξη τα συμπτώματα είναι συνήθως ήπιο άλγος στη σύστοιχη οσφυϊκή χώρα ή κατά μήκος του ουρητήρα με συνοδό μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία.

Σε πλήρη απόφραξη του ουρητήρα ο ασθενής συνήθως προσέρχεται με τυπική εικόνα κολικού του νεφρού. Ο ασθενής έχει την εμπειρία ενός έντονου, αιφνίδιου άλγους. Αρχίζει από την περιοχή της οσφύος και αντανακλά στη βουβωνική χώρα και στον όρχι στους άνδρες ή στα μεγάλα χείλη του αιδοίου στις γυναίκες. Ο πόνος συνήθως έχει διαλείποντα χαρακτήρα και είναι περισσότερο έντονος, εάν ο λίθος προωθείται προς τα κάτω στον ουρητήρα και δεν προκαλεί πλήρη απόφραξη.

Με την μετακίνηση του λίθου στο μέσο τριτημόριο του ουρητήρα, το άλγος αντανακλάται προς τα κάτω και προσθίως του κάτω τεταρτημόριου της κοιλίας, δίκην στεφανιού.

Η λιθίαση του κάτω τριτημορίου συνήθως προκαλεί πόνο που αντανακλάται στη βουβωνική χώρα ή στον όρχι στους άνδρες και στα μεγάλα χείλη του αιδοίου στις γυναίκες. Όταν ο λίθος εντοπίζεται στην ενδοτοιχωματική μοίρα του ουρητήρα, ο ασθενής παραπονείται για έντονα δυσουρικά ενοχλήματα όπως:

• υπερηβικός πόνος,
• έντονος πόνος στην κορυφή της βαλάνου ιδιαίτερα κατά το τέλος της ούρησης,
• συχνουρία,
• δυσουρία και
• επιτακτική ούρηση.

Δεν είναι λίγοι οι ασθενείς που μόλις υποχωρήσουν τα συμπτώματα πιστεύουν πως το πρόβλημα λύθηκε και δεν απευθύνονται στο γιατρό. Η ανακούφιση όμως από τον πόνο μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να παραπλανήσει τον ασθενή και να τον οδηγήσει σε πιο δύσκολες καταστάσεις. Αυτό συμβαίνει όταν ο νεφρός σταματά να λειτουργεί (σιγή νεφρού).

Η υποχώρηση του πόνου δεν οφείλεται στην αποβολή του λίθου, αλλά στη διακοπή της απεκκριτικής ικανότητας του νεφρού.

Μια τέτοια κατάσταση αποτελεί απειλή όχι μόνο για το νεφρό, αλλά για τη συνολική υγεία του πάσχοντος.

Ένα άλλο στοιχείο που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, είναι ότι η θέση του πόνου δεν πρέπει να αποτελεί ακριβές οδηγό σημείο για την εντόπιση του λίθου στον ουρητήρα. Η απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος λόγω λιθίασης συχνά συνοδεύεται από γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως ναυτία, εμετούς και μετεωρισμό της κοιλιάς. Μακροσκοπική αιματουρία παρατηρείται σε ποσοστό μικρότερο του 30% των ασθενών, ενώ σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να αποτελεί το μοναδικό σύμπτωμα. Μικροσκοπική αιματουρία παρουσιάζει η πλειοψηφία των ασθενών.

Κατά την κλινική εξέταση παρατηρούμε τον ασθενή, να έχει έντονη εφίδρωση, να αγωνιά, να βρίσκεται σε συνεχή κίνηση, διότι καμιά θέση δεν τον ανακουφίζει, σε αντίθεση με αυτόν που πάσχει από περιτοναϊκή φλεγμονή. Με την ψηλάφηση της κοιλίας διαπιστώνεται μέτρια εν τω βάθει ευαισθησία επάνω από το σημείο εντόπισης του λίθου και στην περιοχή της οσφύος. Η πλήξη της σύστοιχης πλευροσπονδυλικής γωνίας είναι επώδυνη (σημείο Giordano). Επίσης, είναι δυνατή η ανεύρεση υπέρτασης, ταχυκαρδίας και ταχύπνοιας, εξαιτίας του εντόνου άλγους και της αγωνίας του ασθενούς.

Πυρετός δεν εμφανίζεται, εκτός εάν η απόφραξη του ουρητήρα έχει επιπλακεί με λοίμωξη. Η συνύπαρξη πυρετού και απόφραξης του ανώτερου ουροποιητικού είναι μια σχετικά επείγουσα κατάσταση και απαιτεί άμεση αποσυμφόρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος.

Διάγνωση της λιθίασης του ουρητήρα

 Η γρήγορη διάγνωση και η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση της απόφραξης έχουν ιδιαίτερα σημαντική αξία, καθώς η νεφρική βλάβη από την στάση των ούρων εξαρτάται από τη διάρκεια της.

Η γενική εξέταση ούρων στους περισσότερους ασθενείς με λιθίαση του ουρητήρα αποκαλύπτει την παρουσία μικροσκοπικής ή μακροσκοπικής αιματουρίας, μικρή ποσότητα λευκώματος. Όταν συνυπάρχει ουρολοίμωξη ανευρίσκονται άφθονα πυοσφαίρια και βακτήρια. Επίσης, στο ίζημα των ούρων πολλές φορές διαπιστώνεται η ύπαρξη κρυστάλλων, οι οποίοι είναι συνήθως ανάλογοι της σύστασης του λίθου.

Καλλιέργεια ούρων πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς με πιθανή αποφρακτική ουροπάθεια λόγω ουρητηρολιθίασης, ακόμα και αν δεν αναγνωρίζονται πυοσφαίρια στα ούρα ή αν δεν υπάρχουν άλλες ενδείξεις λοίμωξης.

Από το βιοχημικό έλεγχο τόσο οι ηλεκτρολύτες όσο και οι τιμές της ουρίας και ιδιαίτερα της κρεατινίνης παρέχουν σημαντικές πληροφορίες στην εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. Σε μονήρη λειτουργικό νεφρό ή σε παραμελημένες καταστάσεις μπορεί να βρεθεί αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης.

Στη γενική αίματος μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών (ΤΚΕ), ιδιαίτερα όταν η απόφραξη έχει επιπλακεί με λοίμωξη.

Ο απεικονιστικός έλεγχος είναι ιδιαίτερα σημαντικός στη διάγνωση, στον εντοπισμό του σημείου της απόφραξης και στην αναγνώριση ενδεχόμενων επιπλοκών αυτής. Εξετάσεις εκλογής αποτελούν:

• η απλή ακτινογραφία νεφρών-ουρητήρων-κύστης (α/α ΝΟΚ)
• το υπερηχογράφημα
• η ελικοειδής (spiral) υπολογιστική τομογραφία
• η ενδοφλέβια ουρογραφία

Ακτινογραφία  Ν.Ο.Κ. (νεφρών-ουρητήρων- κύστης)

Η απλή ακτινογραφία ΝΟΚ είναι μια απλή και γρήγορη μέθοδος απεικόνισης για τη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με λιθίαση του ουρητήρα (α/α ΝΟΚ). Παρουσιάζει όμως το μειονέκτημα ότι ένα ποσοστό 20-30% των λίθων δεν απεικονίζονται καθόλου, καθώς και ότι η ποιότητα απεικόνισης επηρεάζεται από το εντερικό περιεχόμενο.

Οι λίθοι που αποτελούνται από φωσφορικό ασβέστιο είναι οι εντονότερα ακτινοσκιεροί (παρόμοια πυκνότητα με τα οστά). Ακολουθούν αυτοί του οξαλικού ασβεστίου και του εναμμώνιου φωσφορικού μαγνησίου (στρουβίτης). Οι λίθοι από κυστίνη είναι ελαφρώς ακτινοσκιεροί, διότι περιέχουν σημαντική ποσότητα θείου. Αντιθέτως, μόνο οι λίθοι αμιγούς ουρικού οξέως, ξανθίνης, δεϋδροϋδροξυαδενίνης και τριαμτερένης δεν απεικονίζονται στην α/α Ν.Ο.Κ. Οι λίθοι του ουρητήρα συνήθως απεικονίζονται ως “ρίζα δοντιού” στην α/α ΝΟΚ, ενώ οι φλεβόλιθοι της ελάσσονος πυέλου έχουν σχήμα στρογγυλό. Η απεικόνιση ενός λίθου στην α/α ΝΟΚ δεν εξαρτάται μόνο από το βαθμό της ακτινοσκιερότητας, αλλά επίσης από το μέγεθος του και τη θέση του σε σχέση με τα υπόλοιπα ενδοκοιλιακά όργανα. Η ικανότητα να απεικονισθεί ένας λίθος στην α/α ΝΟΚ μπορεί να διαφέρει στον ίδιο ασθενή σε διαφορετική χρονική στιγμή, λόγω των αλλαγών της θέσης του επιπροβαλλόμενου περιεχομένου του εντέρου.

Υπερηχογράφημα

Αποτελεί την πρωταρχική διαγνωστική εξέταση, γιατί είναι εύκολη, ασφαλής (χωρίς έκθεση σε ακτινοβολία) και με χαμηλό κόστος. Παρέχει πληροφορίες για την παθολογία του νεφρού (πιθανή απόφραξη) και μπορεί να αναγνωρίσει την παρουσία λίθων.

 Αξονική τομογραφία

Αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο απεικόνισης (gold standard) και υπερτερεί έναντι όλων των άλλων. Με την αξονική τομογραφία μπορούμε να απεικονίσουμε το 100% των λίθων. Αναδεικνύονται:

• το ακριβές μέγεθος
• η ακριβής θέση στο ουροποιητικό σύστημα
• η πυκνότητα και η εσωτερική αρχιτεκτονική του λίθου
• η απόσταση από το δέρμα
• οι ανατομικές σχέσεις με τα γειτονικά όργανα

Παρατηρήσεις ιδιαίτερης  σημασίας για την επιλογή της σωστής θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Η εφαρμογή της αξονικής τομογραφίας αποτελεί μια χρήσιμη τεχνική για τη διάγνωση της λιθίασης του ουρητήρα και ειδικά στον εντοπισμό ακτινοδιαπερατών λίθων. Σήμερα, με τη χρήση της σπειροειδούς αξονικής τομογραφίας (spiral CT) έχουν ξεπεραστεί αρκετά μειονεκτήματα της κλασσικής αξονικής τομογραφίας. Στην σπειροειδή αξονική τομογραφία απεικονίζονται η αύξηση της διαμέτρου του σύστοιχου νεφρού, η διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος και του ουρητήρα και η παρουσία του “σημείου στεφάνης” (rim sign) στη θέση του ουρητηρικού λίθου. Η σπειροειδής αξονική τομογραφία μπορεί να εκτελεσθεί γρήγορα (εντός 5min) και δε χρειάζεται σκιαγραφική ουσία. Σε ορισμένα συστήματα υγείας το κόστος της δεν ξεπερνά αυτό της ενδοφλέβιας πυελογραφίας. Το πεδίο σάρωσης της σπειροειδούς αξονικής τομογραφίας καλύπτει την περιοχή από τους άνω πόλους των νεφρών έως τη βάση της κύστης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να μπορούν να αναγνωρισθούν και άλλες μη ουρολογικές παθολογικές καταστάσεις που μιμούνται έναν κολικό, όπως:

• ρήξη κύστης ωοθηκών
• πυελική φλεγμονώδης νόσος
• εκκολπωματίτιδα
• σκωληκοειδίτιδα
• ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Ενδοφλέβια πυελογραφία

Αποτελεί παλιότερη μέθοδο απεικόνισης του ουροποιητικού και δε χρησιμοποιείται συχνά. Τα κλασσικά ευρήματα της απόφραξης του ουρητήρα είναι η καθυστερημένη σκιαγράφηση του σύστοιχου νεφρού και η αύξηση της διαμέτρου του, ενώ σε καθυστερημένες λήψεις αναδεικνύεται η ουρητηροϋδρονέφρωση.

Θεραπεία της λιθίασης του ουρητήρα

Η πλειοψηφία των ουρητηρικών λίθων μπορεί να αντιμετωπιστεί με παρακολούθηση και αναμονή αυτόματης διέλευσης. Σε ποσοστό 85%  περίπου οι λίθοι διαμέτρου μικρότερης των 5mm αποβάλλονται αυτόματα. Οι πιθανότητες να περάσουν και να αποβληθούν αυτόματα οι λίθοι, αυξάνονται όσο πιο χαμηλά βρίσκονται. Συνολικά, η θέση και το μέγεθος του λίθου και ο βαθμός ενσφήνωσης και απόφραξης κατά την αρχική προσέλευση του ασθενούς είναι παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα και τη χρονική στιγμή αυτόματης αποβολής του λίθου.

Η διάρκεια της αυτόματης αποβολής δεν πρέπει να υπερβεί τις 4−6 εβδομάδες εξ αιτίας του κινδύνου νεφρικής βλάβης. Η συντηρητική αγωγή είναι ακατάλληλη για ασθενείς με παράγοντες κινδύνου ουροσήψης, όπως είναι η παρατεταμένη απόφραξη, το εμμένον άλγος ή η ταυτόχρονη λοίμωξη.

Η θεραπευτική προσέγγιση της λιθίασης του ουρητήρα έχει υποστεί μια αξιοσημείωτη εξέλιξη τις δύο τελευταίες δεκαετίες. Παλαιότερα η ανοικτή ουρητηρολιθοτομία και οι χειρισμοί με τους ουρητηρικούς καθετήρες Zeiss και Dormia basket αποτελούσαν τις κύριες μεθόδους απομάκρυνσης των ουρητηρικών λίθων. Σήμερα αυτές έχουν αντικατασταθεί από ένα μεγαλύτερο φάσμα θεραπευτικών επιλογών.

Στη σημερινή εποχή, οι ουρολόγοι μπορούν να επιλέξουν για την οριστική θεραπεία της λιθίασης του ουρητήρα:

• την εξωσωματική λιθοτριψία
• την ουρητηροσκόπηση με ή χωρίς ενδοσωματική λιθοτριψία
• την τοποθέτηση αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα
• τη διαδερμική κατιούσα ουρητηρολιθοτριψία
• την λαπαροσκοπική ουρητηρολιθοτομία
• την ανοικτή ουρητηρολιθοτομία (σπανίως)

Ενδείξεις για ενεργητική αντιμετώπιση της λιθίασης του ουρητήρα:

• Λίθοι με μικρή πιθανότητα αυτόματης αποβολής (>7 mm)
• Μη επαρκής ανακούφιση του πόνου παρά τη χορήγηση επαρκούς αναλγητικής αγωγής
• Εμμένουσα απόφραξη
• Λοίμωξη
• Νεφρική ανεπάρκεια (αμφοτερόπλευρη απόφραξη, μονήρης νεφρός)