Οι ουρητήρες είναι δύο, ένας από κάθε νεφρό, και μεταφέρουν τα ούρα από τους νεφρούς στην ουροδόχο κύστη. Ο κάθε ουρητήρας έχει μήκος 25 – 30 cm. Κατεβαίνει “έρποντας” στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, επάνω στον ψοΐτη μυ, περνά στη συνέχεια στην πύελο.
Οι ουρητήρες είναι προστατευμένοι στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και οι τραυματισμοί τους οφείλονται είτε σε διατιτραίνοντα τραύματα (π.χ. από μαχαίρι), είτε συνηθέστερα είναι ιατρογενείς:
- μετά από χειρουργική επέμβαση στην πύελο (γυναικολογικές επεμβάσεις, νεοπλασίες της πυέλου)
- ουρητηροσκόπηση
Κακώσεις των ουρητήρων
Οι ιατρογενείς κακώσεις εντοπίζονται συνήθως στο περιφερικό τριτημόριο του ουρητήρα.
Οι γυναικολογικές επεμβάσεις αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία (50-70%) ιατρογενών κακώσεων του ουρητήρα. Παρόλα αυτά οι κακώσεις αυτού του τύπου παρουσιάζονται και σε χειρουργεία του παχέος εντέρου (15-30%) ή αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις (5-10%). Παράγοντες κινδύνου αποτελούν:
- η παρουσία εκτεταμένης κακοήθειας
- το ιστορικό ακτινοβολίας
- τα προηγηθέντα χειρουργεία
- οι ανατομικές παραλλαγές
- η παρουσία σημαντικής αιμορραγίας
H κάκωση του ουρητήρα μπορεί να αφορά:
- την πλήρη ή μερική διατομή του
- την απολίνωση του (μερική ή πλήρη)
- την εκτομή του
- τη διάτρηση του
- τη σύνθλιψη του
- την εκχύμωση από χειρισμούς με εργαλεία
- τον καυτηριασμό με διαθερμία του ουρητήρα
- την ισχαιμία
Κακώσεις των ουρητήρων (ενδοσκοπική εικόνα)
Σταδιοποίηση κακώσεων ουρητήρα
Κλίμακα βαρύτητας τραύματος ουρητήρα σύμφωνα με την Αμερικανική Ένωση για τη χειρουργική του τραύματος (American Association for the Surgery of Trauma, ΑΑST)
Διάγνωση κακώσεων ουρητήρα
Η διάγνωση της κάκωσης του ουρητήρα γίνεται είτε άμεσα όταν πρόκειται για διεγχειρητικές κακώσεις, είτε διαλάθει και ανακαλύπτεται σε δεύτερο χρόνο, λόγω αυξημένης αποβολής υγρών από την παροχέτευση της επέμβασης, σύστοιχης υδρονέφρωσης, δημιουργίας οπισθοπεριτοναϊκού ουρινώματος ή ουροπεριτοναίου που μπορεί αργότερα να επιπλακούν με λοίμωξη.
Σε όλες τις περιπτώσεις η αξονική τομογραφία (ή αξονική ουρογραφία), η ενδοφλέβια ουρογραφία ή η ανιούσα πυελογραφία θα δείξουν διαφυγή σκιαγραφικού και θα θέσουν τη διάγνωση.
Κάκωση ουρητήρα (εικόνα πυελογραφίας μετά από επέμβαση υστερεκτομής)
Πως αντιμετωπίζονται οι κακώσεις του ουρητήρα;
Οι κακώσεις του ουρητήρα μπορούν να αντιμετωπιστούν με
- Τοποθέτηση pig-tail
- Ενδοσκοπικά
- Επανορθωτική χειρουργική
Κακώσεις των ουρητήρων – Αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση της μερικής ρήξης του ουρητήρα (ανεξάρτητα της αιτίας) γίνεται είτε με τοποθέτηση ενός αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα (pig-tail) είτε με τοποθέτηση νεφροστομίας και ανάστροφης τοποθέτησης ουρητηρικού καθετήρα. Έτσι επιτυγχάνεται η διασφάλιση του ουροποιητικού συστήματος και η σταδιακή αποκατάσταση της βατότητας του αυλού του ουρητήρα.
Εναλλακτικά μπορεί να πραγματοποιηθεί ενδοσκοπική αποκατάσταση της κάκωσης. Υπό ουρητηροσκοπική καθοδήγηση επιχειρείται η επανευθυγράμμιση του αυλού του ουρητήρα και η τοποθέτηση ουρητηρικού νάρθηκα.
Στις περιπτώσεις πλήρους διατομής του ουρητήρα, ο ασθενής υποβάλλεται σε επέμβαση (συνήθως ανοικτή) και τελικο-τελική αναστόμωση του ουρητήρα.
Τελικο-τελική αναστόμωση ουρητήρα
Σε περιπτώσεις τραυματισμού στο κατώτερο τριτημόριο γίνεται μετεμφύτευση του ουρητήρα στην κύστη.
Αν το κατεστραμμένο τμήμα του ουρητήρα είναι μεγάλο σε μήκος, παρασκευάζεται ένας κρημνός από το τοίχωμα της κύστης και ο ουρητήρας αναστομώνεται εκεί (κρημνός Boari).
Σε σπάνιες περιπτώσεις πολύ μεγάλου ελλείμματος, μπορεί να αντικατασταθεί ο ουρητήρας με τμήμα ειλεού ή να γίνει νεφρεκτομή και αυτομεταμόσχευση του νεφρού χαμηλά στην πύελο.
Στις περιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης γίνεται πρώτα προσπάθεια να τοποθετηθεί αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός καθετήρας υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση και αν αυτό αποτύχει, επιλέγεται μία από τις ανοικτές μεθόδους αποκατάστασης.
Η συχνότητα εμφάνισης ιατρογενών κακώσεων των ουρητήρων έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια λόγω βελτίωσης τεχνικών οργάνων και χειρουργικής εμπειρίας.
Κάκωση ουρητήρα σε ογκολογική επέμβαση στην πύελο (3D ct scan)
