Διαδερμική νεφρολιθοτριψία και διάμετρος πρόσβασης: το μέγεθος μετράει…
Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία (PCNL, Percutaneous nephrolithotomy) αποτελεί την θεραπεία εκλογής για μεγάλους νεφρικούς λίθους. Παρά τη μεγάλη της αποτελεσματικότητα όσο αφορά την κάθαρση του λιθιασικού φορτίου, η μέθοδος συνοδεύεται πολλές φορές από επιπλοκές. Έτσι, σήμερα επικρατεί η τάση για μείωση της διαμέτρου της διαδερμικής πρόσβασης με σκοπό να ελαττωθούν οι επιπλοκές, αλλά να διατηρηθεί ταυτόχρονα η υψηλή αποτελεσματικότητα της μεθόδου.
Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία βρίσκεται στην φαρέτρα των ουρολόγων από την δεκαετία του 1970, όταν οι Fernstroem και Johansson την εκτέλεσαν για πρώτη φορά. Η επέμβαση έφερε την επανάσταση στη χειρουργική της λιθίασης, καθώς μείωσε κατακόρυφα τις επιπλοκές της ανοικτής επέμβασης για λιθίαση, η οποία πια εκτελείται πολύ σπάνια.
Διαδερμική νεφρολιθοτριψία και διάμετρος πρόσβασης: το μέγεθος μετράει…
Αποτελεί μια καθιερωμένη, ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο στην θεραπεία της λιθίασης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Έχει στόχο την αφαίρεση μεγάλων λίθων απευθείας από τους νεφρούς. Το πλεονέκτημα της είναι, ότι ακόμη και πολύ μεγάλοι λίθοι αφαιρούνται με μία μόνο επέμβαση, ωστόσο σε σύγκριση με την εξωσωματική λιθοτριψία και την ουρητηροσκόπηση είναι σχετικά πιο επεμβατική μέθοδος.
Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία αποτελεί το «gold stadard» για μεγάλους (> 2 cm) λίθους του νεφρού και του εγγύς ουρητήρα, λίθους ανθεκτικούς στην εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL), λίθους της κάτω καλυκικής ομάδας, καθώς και σε παρουσία υδρονέφρωσης εξαιτίας αποφρακτικών λίθων ή στενώματος της πυελοουρητηρικής συμβολής.
Περιλαμβάνει παρακέντηση του νεφρικού παρεγχύματος από το δέρμα με τη βοήθεια ακτινοσκόπησης ή υπερήχου και διαστολή του σημείου παρακέντησης. Στη συνέχεια αφού εγκατασταθεί η πρόσβαση, η νεφροσκόπηση γίνεται με άκαμπτα ή εύκαμπτα νεφροσκόπια και η λιθοτριψία με βαλλιστικούς λιθοτρίπτες ή λιθοτρίπτες υπερήχων ή με laser.
Κατά την διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, κρίθηκε σκόπιμο να μειωθεί η διάμετρος της διαδερμικής πρόσβασης με σκοπό να μειωθεί το ποσοστό των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών αιμορραγιών. Η διάμετρος της πρόσβασης όταν πρωτοξεκίνησε η επέμβαση ήταν 38-40Fr, μέχρι που ο A. Smith καθιέρωσε τα 30Fr ως την standard–PCNL (sPCNL). Έκτοτε, υπήρξε μία διαρκής προσπάθεια για μείωση της διαμέτρου πρόσβασης.
Η ταξινόμηση που χρησιμοποιείται συνήθως ανάλογα με τη διάμετρο της διαδερμικής πρόσβασης είναι:
- standard-PCNL (sPCNL) για διαμέτρους 24-30Fr
- mini-PCNL (mPCNL) για 14-22Fr
- ultramini-PCNL (umPCNL) για 11-13Fr
- micro-PCNL (μPCNL) για 4,8-11Fr
Διαδερμική νεφρολιθοτριψία και διάμετρος πρόσβασης: το μέγεθος μετράει…
Ωστόσο, μειώνοντας τη διάμετρο της πρόσβασης, μπορεί να προκύψουν ορισμένα μειονεκτήματα που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα του χειρουργείου όπως:
- η μειωμένη ορατότητα,
- η έλλειψη επαρκούς ροής αλλά και απορροής,
- η αδυναμία χρήσης λαβίδων για απομάκρυνση μεγάλων θραυσμάτων,
- η αδυναμία χρήσης ενεργούς αναρρόφησης και
- η αδυναμία χρήσης λιθοτριπτών υπερήχων.
Όλα τα παραπάνω μπορούν να οδηγήσουν σε παρατεταμένο χειρουργικό χρόνο που θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για επιπλοκές όπως λοίμωξη και αιμορραγία. Επίσης, μία επέμβαση PCNL με παρατεταμένο χειρουργικό χρόνο χάνει το κύριο πλεονέκτημα της επέμβασης αυτής που είναι η διαχείριση μεγάλου λιθιασικού φορτίου σε μικρό χρονικό διάστημα.
Η διάμετρος της πρόσβασης θα πρέπει να είναι τόσο μεγάλη ώστε να διατηρείται η αποτελεσματικότητα της μεθόδου, δηλαδή αυξημένα ποσοστά ελεύθερου λίθου (SFR: stone free rate) σε μικρό χειρουργικό χρόνο, και τόσο μικρή ώστε να αυξάνεται η ασφάλεια της μεθόδου, δηλαδή να υπάρχουν μειωμένα ποσοστά επιπλοκών και ειδικότερα αιμορραγίας.
Διαδερμική νεφρολιθοτριψία και διάμετρος πρόσβασης: το μέγεθος μετράει…
Ενδείξεις διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας
Παραδοσιακά, η PCNL χρησιμοποιείται για αντιμετώπιση ασθενών με μεγάλο λιθιασικό φορτίο. Συνήθως το όριο που τίθεται είναι τα 2cm. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρίας (EAU: European Association of Urology) προτείνουν την επέμβαση αυτή ως επέμβαση πρώτης εκλογής για λίθους μέγιστης διαμέτρου άνω των 2cm και για μικρότερους λίθους σε περίπτωση που αντενδείκνυνται ή είναι δύσκολη η RIRS και η ESWL. Ειδικότερα, σε λίθους του κάτω πόλου του νεφρού, η PCNL μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν δυσμενείς συνθήκες για ESWL ή RIRS, όπως οξεία πυελοκαλυκική γωνία, μακρύς ή στενός κάλυκας. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να μειώσουν την αποτελεσματικότητα της ESWL αλλά και της RIRS λόγω της περιορισμένης κάμψης του εργαλείου.
Εκτός αυτού, διαδερμική πρόσβαση μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για λίθους του ουρητήρα σε περίπτωση μεγάλων πακτωμένων λίθων του εγγύς ουρητήρα που προκαλούν διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος.
Επίσης, η ορθόδρομη προσέγγιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις που η λιθίαση δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί παλίνδρομα, όπως για παράδειγμα σε περιπτώσεις εκτροπής ούρων μετά από κυστεκτομή.
Ακόμη μία χρήση της διαδερμικής πρόσβασης είναι η αντιμετώπιση της λιθίασης σε καλυκικό εκκόλπωμα και η διεύρυνση της επικοινωνίας του εκκολπώματος με το ΠΚΣ.
Άλλη μία εφαρμογή είναι η αντιμετώπιση ουροθηλιακού όγκου της πυέλου ή του κάτω πόλου, κυρίως σε περιπτώσεις που η παλίνδρομη προσέγγιση είναι αδύνατη ή σε περίπτωση μεγάλου, συμπαγούς όγκου που όμως κρίνεται αναγκαία η διάσωση του νεφρού.
Διαβάστε περισσότερα:
Διαδερμική νεφρολιθοτριψία
- Κοραλλιοειδής Λιθίαση (staghorn calculi)
- Διαδερμική νεφρολιθοτριψία: αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της επέμβασης (PNL-trifecta)
- Ενδοσκοπική συνδυασµένη ενδονεφρική χειρουργική
- Διαδερμική νεφρολιθοτριψία με τη χρήση του Swiss LithoClast Trilogy σε άνδρα ασθενή με ιστορικό νεφρολιθίασης
- Διαδερμική νεφρολιθοτριψία με τη νέα τεχνολογία Swiss LithoClast Trilogy
