Νευροουρολογία

Νευροουρολογία

Η κύρια λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (ΚΟΣ) είναι η αποθήκευση και η αποβολή των ούρων, που ρυθμίζεται από το νευρικό σύστημα το οποίο συντονίζει την δραστηριότητα της ουροδόχου κύστης και του μηχανισμού σύγκλεισης της εξόδου της. Το τμήμα του νευρικού συστήματος που ρυθμίζει την λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού, εκτείνεται ευρέως από τα περιφερικά νεύρα της πυέλου έως υπερεξειδικευμένα κέντρα του εγκεφαλικού φλοιού. Οποιαδήποτε διαταραχή του εμπλεκόμενου νευρικού συστήματος, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση νευρο-ουρολογικών συμπτωμάτων. Η έκταση και εντόπιση της διαταραχής, καθορίζει τον τύπο της δυσλειτουργίας που μπορεί να είναι συμπτωματική ή ασυμπτωματική.

Τα νευρο-ουρολογικά συμπτώματα μπορεί να προκαλέσουν μακροπρόθεσμες επιπλοκές. Την πλέον σημαντική αποτελεί η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Δεδομένου ότι τα συμπτώματα και οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές δε συσχετίζονται ισχυρά, είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται οι ασθενείς με νευρο-ουρολογικά συμπτώματα. Επίσης να τεκμηριώνεται εάν διατρέχουν υψηλό ή χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών. Ο κίνδυνος ανάπτυξης βλαβών στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα (ΑΟΣ) και νεφρικής ανεπάρκειας, είναι πολύ μικρότερος σε ασθενείς με βραδεία προοδευτική, μη τραυματικής αιτιολογίας ανάπτυξη νευρο-ουρολογικών διαταραχών, σε σχέση με εκείνους με κάκωση του νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ) ή δισχιδή ράχη. Συμπερασματικά, η μορφή της θεραπείας και η ένταση της μακρόχρονης παρακολούθησης, βασίζονται στον τύπο της νευρο-ουρολογικής διαταραχής και στο υποκείμενο γενεσιουργό αίτιο.

Διαγνωστική προσέγγιση

Η φυσιολογική λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (ΚΟΣ) βασίζεται σε μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση μεταξύ αισθητικού και κινητικού νευρικού συστήματος. Όταν διαγιγνώσκονται νευρο-ουρολογικά συμπτώματα, σκοπός είναι να περιγράφει ο τύπος της δυσλειτουργίας που εμπλέκεται. Ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό, φυσική εξέταση και ημερολόγιο ούρησης είναι απαραίτητα πριν πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε άλλη διαγνωστική εξέταση. Τα αποτελέσματα της αρχικής αξιολόγησης χρησιμοποιούνται προκειμένου να αποφασισθεί η μακροχρόνια αντιμετώπιση και παρακολούθηση του ασθενή. Ο ουροδυναμικός έλεγχος είναι η μόνη μέθοδος που μπορεί αντικειμενικά να ελέγξει τη λειτουργία αλλά και τη δυσλειτουργία του ΚΟΣ.

Ουροδυναμικές εξετάσεις

 Ελεύθερη ουροροομετρία και καθορισμός υπολειπόμενου όγκου ούρων: δίνει την πρώτη εντύπωση για τη λειτουργία της ούρησης και είναι υποχρεωτική, πριν τον προγραμματισμό οποιασδήποτε επεμβατικής ουροδυναμικής εξέτασης, σε ασθενείς που είναι ικανοί να ουρήσουν. Πιθανά παθολογικά ευρήματα είναι:

• η χαμηλή ροή ούρων
• ο χαμηλός όγκος ούρησης
• η διακοπτόμενη ροή ούρων
• η καθυστερημένη έναρξη
• ο υπολειπόμενος όγκος ούρων

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί κατά τη αξιολόγηση της ουροροομετρίας ασθενών που δεν είναι ικανοί να ουρήσουν σε φυσιολογική θέση, αφού τόσο η ροή όσο και η μορφολογία της ουροροομετρίας μπορεί να τροποποιηθούν από μη κατάλληλες θέσεις.

Κυστεομανομετρία πλήρωσης: αυτή είναι η μόνη εξέταση μέτρησης της λειτουργίας πλήρωσης (με ένα ρυθμό πλήρωσης περίπου 20 ml/min) της ουροδόχου κύστης. Η δυσλειτουργία του ΚΟΣ πρέπει να καταγραφεί κατά τη δοκιμασία πλήρωσης. Παρόλα αυτά, η φάση πλήρωσης έχει περιορισμένη χρήση σαν μονήρης εξέταση. Είναι πολύ πιο αποτελεσματική και χρήσιμη όταν συνδυάζεται και με μέτρηση των πιέσεων της κύστης κατά τη διάρκεια της ούρησης και ακόμη περισσότερο με βιντεο-ουροδυναμικό έλεγχο. Η ουροδόχος κύστη πρέπει να είναι κενή κατά την έναρξη της εξέτασης. Η πλήρωση θα πρέπει να γίνεται με φυσιολογικό ρυθμό. Επίσης ο φυσιολογικός ορός θα πρέπει να έχει περίπου τη θερμοκρασία του σώματος, εφόσον η γρήγορη πλήρωση και η χαμηλή θερμοκρασία του ορού είναι διεγερτικά για την κύστη. Πιθανά παθολογικά ευρήματα είναι:

• η υπερλειτουργικότητα του εξωστήρα
• η χαμηλή διατασιμότητα της ουροδόχου κύστης
• παθολογική αισθητικότητα της ουροδόχου κύστης
• η ακράτεια ούρων
• μια ανεπαρκής ή χαλαρή ουρήθρα

Μελέτη πίεσης-ροής: αυτή η εξέταση αντανακλά τη συνεργασία εξωστήρα και ουρήθρας ή πυελικού εδάφους κατά τη διάρκεια της ούρησης. Είναι ακόμα πιο χρήσιμη αν συνδυάζεται με κυστεομανομετρία πλήρωσης ή βιντεοουροδυναμικό έλεγχο. Η λειτουργία του ΚΟΣ πρέπει να καταγραφεί κατά τη φάση ούρησης. Πιθανά παθολογικά ευρήματα είναι:

• η υποσυστολία του εξωστήρα
• η υποκυστική απόφραξη
• η δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα
• η υψηλή ουρηθρική αντίσταση
• ο υπολειπόμενος όγκος ούρων

Οι περισσότερες μορφές απόφραξης σε νευρο-ουρολογικές διαταραχές οφείλονται σε δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα, σε μη χάλαση της ουρήθρας ή του αυχένα της κύστης. Η μελέτη πίεσης ροής καθορίζει το μέγεθος της απόφραξης που προκαλείται είτε από μηχανικά είτε από ανατομικά αίτια και έχει περιορισμένη αξία σε νευρο-ουρολογικούς ασθενείς.

Ηλεκτρομυογραφία (ΗΜΓ): αντανακλά τη δραστηριότητα του έξω ουρηθρικού σφιγκτήρα, του περιουρηθρικών γραμμωτών μυών, του σφιγκτήρα του ορθού και των γραμμωτών μυών του πυελικού εδάφους. Η σωστή ερμηνεία συνήθως είναι δύσκολη λόγω τεχνικών παρασίτων. Κατά τον ουροδυναμικό έλεγχο, το ΗΜΓ είναι χρήσιμο για τον έλεγχο της ικανότητας του ασθενούς να ελέγξει το πυελικό του έδαφος. Πιθανά παθολογικά ευρήματα είναι η ανεπαρκής απάντηση σε διάφορα ερεθίσματα (π.χ. πλήρωση της κύστης, ακούσιες συσπάσεις του εξωστήρα, έναρξη ούρησης, βήχα, χειρισμό Valsava) καταδεικνύοντας πιθανή δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα.

Βιντεο-ουροδυναμικός έλεγχος: είναι ο συνδυασμός της κυστεομανομετρίας πλήρωσης και της μελέτης πίεσης-ροής με απεικόνιση.

Είναι ο χρυσός κανόνας για τη διερεύνηση ασθενών με νευρο-ουρολογική νόσο.

Πιθανά παθολογικά ευρήματα είναι όλα όσα περιγράφηκαν στην κυστεομανομετρία πλήρωσης και τη μελέτη πίεσης-ροής και οποιαδήποτε μορφολογική παθολογία του ΚΟΣ και παλινδρόμηση στο ΑΟΣ.

Αντιμετώπιση της πάθησης

Οι πρωταρχικοί στόχοι για τη θεραπεία των νευρο-ουρολογικών συμπτωμάτων και οι προτεραιότητές τους είναι:

• προστασία του ΑΟΣ
• επίτευξη (ή διατήρηση) εγκράτειας
• αποκατάσταση της λειτουργίας του ΚΟΣ
• βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς

Περαιτέρω σκέψεις είναι η αναπηρία του ασθενούς, η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας, η τεχνική πολυπλοκότητα και οι πιθανές επιπλοκές.

Η νεφρική ανεπάρκεια είναι ο κύριος παράγοντας θνησιμότητας σε ασθενείς με ΚΝΜ που επιβιώνουν της κάκωσης. Κρατώντας την πίεση του εξωστήρα, τόσο κατά την φάση πλήρωσης όσο και κένωσης, εντός ασφαλών ορίων, μειώνεται σημαντικά η θνησιμότητα από ουρολογικά αίτια σε αυτούς τους ασθενείς και, κατά συνέπεια, γίνεται ο χρυσός κανόνας στην θεραπεία ασθενών με νευρο-ουρολογικά συμπτώματα. Σε ασθενείς με υψηλή πίεση του εξωστήρα κατά τη φάση πλήρωσης (DO, χαμηλή διατασιμότητα της ουροδόχου κύστης) η θεραπεία στοχεύει κυρίως στην μετατροπή της υπερλειτουργικής, υψηλών πιέσεων ουροδόχου κύστης σε μια δεξαμενή χαμηλής πίεσης, παρά τον υπολειπόμενο όγκο ούρων. Η μείωση της πίεσης του εξωστήρα συμβάλλει στην επίτευξη εγκράτειας, και, κατά συνέπεια, στην κοινωνική επανένταξη και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Είναι επίσης καθοριστική για την πρόληψη ουρολοιμώξεων.

Μη επεμβατική συντηρητική αντιμετώπιση

Υποβοηθούμενη κένωση της ουροδόχου κύστης – χειρισμός Credé, χειρισμός Valsalva

Η ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης είναι ένας σοβαρός παράγοντας κινδύνου:

• για εμφάνιση ουρολοίμωξης
• για ανάπτυξη υψηλής ενδοκυστικής πίεσης κατά τη φάση πλήρωσης
• για εμφάνιση ακράτειας

Επομένως, μπορούν να εφαρμοστούν διάφορες μέθοδοι για τη βελτίωση της διαδικασίας κένωσης.

Ούρηση με έκθλιψη της ουροδόχου κύστης (χειρισμός Credé) και ούρηση με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (χειρισμός Valsalva).

Η προς τα κάτω κίνηση του κατώτερου τμήματος της κοιλιάς με υπερηβική συμπίεση (Credé) ή με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (Valsalva) οδηγεί σε αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης, αλλά μπορεί συνήθως να προκαλέσει και αντανακλαστική σύσπαση του σφιγκτήρα. Η τελευταία μπορεί να αυξήσει την αντίσταση εξόδου της ουροδόχου κύστης και να οδηγήσει σε αναποτελεσματική κένωση. Οι υψηλές πιέσεις που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια αυτών των διαδικασιών είναι επικίνδυνες για το ουροποιητικό σύστημα. Ως εκ τούτου, η εφαρμογή τους θα πρέπει να αποθαρρύνεται, εκτός εάν ο ουροδυναμικός έλεγχος δείχνει ότι η ενδοκυστική πίεση παραμένει εντός ασφαλών ορίων. Οι μακροχρόνιες επιπλοκές είναι αναπόφευκτες και για τις δύο αυτές μεθόδους κένωσης. Η ήδη ανεπαρκής λειτουργία του πυελικού εδάφους μπορεί να επιδεινωθεί περαιτέρω, και να προκαλέσει ή να επιτείνει προϋπάρχουσα ακράτεια ούρων προσπάθειας.

Θεραπείες ελάχιστης επεμβατικότητας

Καθετηριασμός

Ο διαλείπων αυτοκαθετηριασμός ή καθετηριασμός από τρίτο άτομο είναι η θεραπεία που προτιμάται για νευρο-ουρολογικούς ασθενείς που δεν μπορούν να κενώσουν αποτελεσματικά την κύστη τους. Η μέση συχνότητα των καθετηριασμών ανά ημέρα είναι 4-6 φορές. Το μέγεθος του καθετήρα που χρησιμοποιείται συχνότερα είναι μεταξύ 12-16Fr. Ιδανικά, ο όγκος της κύστης κατά τον καθετηριασμό κατά κανόνα δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 400-500ml. Ο μόνιμος διουρηθρικός καθετηριασμός, και σε λιγότερη έκταση η υπερηβική κυστεοστομία σχετίζονται με ένα μεγάλο εύρος επιπλοκών καθώς και με αυξημένο κίνδυνο ουρολοιμώξεων. Κατά αυτόν τον τρόπο και οι δύο προηγούμενες τεχνικές θα πρέπει να αποφεύγονται όταν αυτό είναι εφικτό. Οι καθετήρες από σιλικόνη προτιμούνται καθώς είναι λιγότερο επιρρεπείς στην εναπόθεση ιζήματος αφενός και την υψηλή πιθανότητα εμφάνισης αλλεργίας στο latex στους νευρο-ουρολογικούς ασθενείς αφετέρου.

Ενέσεις αλλαντικής τοξίνης στην κύστη

Η αλλαντική τοξίνη τύπου Α προκαλεί μια μακρά αλλά αναστρέψιμη χημική απονεύρωση που διαρκεί 9 μήνες περίπου. Οι ενέσεις της τοξίνης εφαρμόζονται μετά από χαρτογράφηση του εξωστήρα σε δόση που εξαρτάται από την συγκέντρωση του σκευάσματος που χρησιμοποιείται. Η αλλαντική τοξίνη τύπου Α έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε ασθενείς με νευρο-ουρολογικές διαταραχές λόγω ΠΣ ή ΚΝΜ. Επαναλαμβανόμενες ενέσεις φαίνεται να είναι εφικτές χωρίς απώλεια της αποτελεσματικότητας. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η ουρολοίμωξη και η αύξηση του υπολειπόμενου όγκου ούρων μετά την ούρηση. Η εφαρμογή διαλειπόντων καθετηριασμών μπορεί να γίνει απαραίτητη.

Οι νευρο-ουρολογικές διαταραχές έχουν πολυπρόσωπη παθολογία. Απαιτούν εκτεταμένη και ειδική διάγνωση προτού κάποιος ξεκινήσει μια εξατομικευμένη θεραπεία. Κάθε θεραπευτική επιλογή θα πρέπει να λαμβάνει υπόψιν την ιατρική και φυσική κατάσταση του ασθενούς και τις προσδοκίες των ασθενών σχετικά με το μέλλον τους. Ο ουρολόγος μπορεί να διαλέξει από μια πληθώρα επιλογών, η κάθε μια από τις οποίες έχει τα υπέρ και τα κατά της.

Παρά την επιτυχία που μπορεί να έχει οποιαδήποτε εφαρμοσμένη θεραπεία, είναι απαραίτητη μια δια βίου στενή παρακολούθηση του ασθενούς.