Εξατομικευμένη προσέγγιση για τη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου της ουροδόχου κύστης σταδίου Τ1

Εξατομικευμένη προσέγγιση για τη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου της ουροδόχου κύστης σταδίου Τ1. Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι ο έβδομος πιο συχνά διαγνωσμένος καρκίνος στον ανδρικό πληθυσμό παγκοσμίως και ο δέκατος όταν λαμβάνονται υπόψη και τα δύο φύλα.

Τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης το 70% περίπου των ασθενών παρουσιάζουν έναν επιφανειακό όγκο περιορισμένο στο βλεννογόνο ή στο χόριο. Οι υπόλοιποι ασθενείς εμφανίζουν έναν διηθητικό καρκίνο ή ακόμα και έναν μεταστατικό καρκίνο με προσβολή απομακρυσμένων οργάνων.

Ο μη διηθητικός καρκίνος της ουροδόχου κύστης (NMIBC, Non–muscle–invasive Bladder Cancer) αποτελεί μια ετερογενή υποταξινόμηση της νόσου με σημαντική διακύμανση στον ατομικό κίνδυνο υποτροπής και εξέλιξης σε μυοδιηθητική νόσο.

 

 

 

Περίπου το 70% όλων των νεοδιαγνωσθέντων όγκων της ουροδόχου κύστης είναι μη διηθητικοί καρκίνοι. Στους μη διηθητικούς καρκίνους συμπεριλαμβάνονται:

• οι όγκοι σταδίου Ta
• οι όγκοι σταδίου T1
• και το καρκίνωμα in situ

Μη διηθητικός καρκίνος ουροδόχου κύστης σταδίου Τ1, υψηλού βαθμού κακοήθειας (Τ1HG)

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης σταδίου Τ1 αντιπροσωπεύει το 5% έως 20% των NMIBC. Είναι ένας όγκος που εισβάλλει στον μαλακό επιθηλιακό συνδετικό ιστό και έχει πρόσβαση στο λεμφικό και αγγειακό σύστημα. Έτσι επιτρέπει αιματογενή και λεμφική διασπορά, που σημαίνει ότι οι όγκοι Τ1 είναι υψηλού βαθμού κακοήθειας και κακώς διαφοροποιημένοι. Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης T1HG έχει ποσοστό υποτροπής 69% έως 80% και 33% έως 48% πιθανότητα εξέλιξης σε μυοδιηθητική νόσο.

Ο T1HG καρκίνος της ουροδόχου κύστης θεωρείται μια επιθετική και δυνητικά θανατηφόρα ασθένεια. Η σημασία της αρχικής εκτομής (TUR-BT) για τον εντοπισμό μη αναγνωρισμένης μυοδιηθητικής νόσου είναι σημαντική. Οι περισσότεροι ασθενείς με νόσο υψηλού κινδύνου είναι υποψήφιοι για αρχική διάσωση της ουροδόχου κύστης με ανοσοθεραπεία, μια διαδικασία με υψηλό ποσοστό επιβίωσης. Ωστόσο, η αποτυχία της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε επιφυλακτική πρόγνωση. Ακόμη και μετά από φαινομενική επιτυχία, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τους κινδύνους εξέλιξης της νόσου σε μυοδιηθητική ή μεταστατική για την ανάγκη προσεκτικής παρακολούθησης. Παρά τη βέλτιστη διαχείριση, ένας σημαντικός αριθμός ασθενών υποτροπιάζει ή εξελίσσεται σε διηθητική νόσο που απαιτεί κυστεκτομή.

Η συμβουλευτική των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης T1HG σχετικά με τις θεραπευτικές επιλογές τους είναι μια ιδιαίτερη διαδικασία. Ο συνυπολογισμός του κινδύνου υποτροπής και εξέλιξης, της ηλικίας των ασθενών και των ιατρικών συννοσηροτήτων που προβλέπουν το προσδόκιμο ζωής και την ποιότητα ζωής είναι μία από τις πιο δύσκολες κλινικές προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι ουρολόγοι. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται διεξοδικά σχετικά με τους κινδύνους εξέλιξης σε μυοδιηθητική νόσο ή ανάπτυξη μεταστάσεων. Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να ενημερώνονται ότι η προσεκτική παρακολούθηση είναι επιτακτική όταν λαμβάνουν συντηρητική θεραπεία.

Καρκίνος της ουροδόχου κύστης T1HG: μια επιθετική νόσος

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης Τ1 είναι μια επιθετική ασθένεια. Σήμερα, στην εποχή του BCG, παρά την καλύτερη φροντίδα που χορηγείται σε αυτούς τους ασθενείς, έως και το 30-40% αυτών των ασθενών θα παρουσιάσουν εξέλιξη της νόσου και τελικό θάνατο από τον καρκίνο. Επειδή ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης Τ1 έχει πρώιμη πρόσβαση στο λεμφικό και αγγειακό σύστημα, περίπου το 18% των κλινικών περιπτώσεων εκτιμάται ότι έχουν ήδη λεμφαδενικές μεταστάσεις.  Ο πιο σημαντικός λόγος για αυτό είναι η προηγούμενη υποσταδιοποίηση.

Καρκίνος της ουροδόχου κύστης T1HG: μια νόσος με σημαντική ετερογένεια

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης Τ1 είναι μια ετερογενής ασθένεια. Ορισμένοι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, αποτελεσματικά και επαρκώς, διατηρώντας μια καλή ποιότητα ζωής. Από την άλλη, ορισμένοι ασθενείς θα χρειαστούν πρόωρη ή άμεση ριζική κυστεκτομή.

Ο γιατρός πρέπει να έχει πάντα κατά νου τους στόχους της διαχείρισης του υψηλού βαθμού καρκίνου της ουροδόχου κύστης Τ1.  Συγκεκριμένα οι στόχοι είναι:

• εξάλειψη τυχόν υφιστάμενων όγκων της ουροδόχου κύστης
• πρόληψη ή καθυστέρηση της υποτροπής του όγκου
• πρόληψη ή καθυστέρηση της εξέλιξης του όγκου
• αποτροπή της νόσου από το να γίνει μια παν-ουροθηλιακή

Καρκίνος της ουροδόχου κύστης T1HG: νέες τεχνικές απεικόνισης

Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (mpMRI) της ουροδόχου κύστης έχει δείξει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια στη σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Ήδη εδώ και αρκετά χρόνια έχουν δημοσιευτεί μεγάλες μελέτες και μεταναλύσεις για την διαγνωστική αξία της μαγνητικής στη σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης, και συγκεκριμένα στη διάκριση μεταξύ μυοδιηθητικής και μη μυοδιηθητικής νόσου. Η χρήση της γίνεται ολοένα και πιο συχνή, παρέχοντας πληροφορίες που βοηθούν στη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών.

Καρκίνος της ουροδόχου κύστης T1HG: νέες τεχνικές ενδοσκόπησης

Η διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης βασίζεται στον ενδοσκοπικό έλεγχο (κυστεοσκόπηση). Η άμεση όραση της κύστης επιτρέπει στον ουρολόγο να διαγνώσει πιθανές βλάβες που δεν φαίνονται σε καμία άλλη διαγνωστική εξέταση. Η τυπική κυστεοσκόπηση λευκού φωτός, η οποία παραμένει το gold standard, χάνει έως και το 20% των σημαντικών βλαβών. Γι’ αυτό το λόγο αναπτύσσονται νέες βελτιωμένες τεχνικές ενδοσκόπησης όπως:

• η κυστεοσκόπηση με τεχνολογία «απεικόνισης στενού φάσματος» (Narrow Band Imaging, NBI)
• η φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση (Photo Dynamic Diagnosis, PDD)

Και οι 2 τεχνικές περιλαμβάνονται πλέον στις κατευθυντήριες οδηγίες τόσο της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας, όσο και της Εταιρείας Ουρολογικής Ογκολογίας για την αύξηση της ανίχνευσης και τη μείωση των υποτροπών.

Καρκίνος της ουροδόχου κύστης T1HG: η αξία της επαναληπτικής διουρηθρικής (re TUR-BT)

Η επαναληπτική διουρηθρική εκτομή (re TUR-BT) προτείνεται συχνά για τη διαπίστωση ύπαρξης υπολειμματικής νόσου όπως και για την πιθανότητα υποσταδιοποίησης της νόσου στην αρχική διουρηθρική εκτομή. Η αξία της επαναληπτικής διουρηθρικής είναι σημαντική σε όλους τους επιφανειακούς όγκους της ουροδόχου κύστης. Eιδικότερα στους Τ1 όγκους με υψηλού κινδύνου χαρακτηριστικά (grade, πολυεστιακότητα, εντόπιση, συνυπάρχον Cis κλπ.) οι οποίοι δυνητικά είναι απειλητικότεροι και παρουσιάζουν μεγαλύτερες πιθανότητες για υποτροπή ή εξέλιξη.

Η επαναληπτική διουρηθρική, 4-6 εβδομάδες μετά την αρχική εκτομή, είναι απαραίτητη στη διαχείριση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης Τ1.

Οι λόγοι για αυτό είναι ότι η re TUR-BT:

• ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο παράλειψης,
• μειώνει το ποσοστό υποτροπής στο πρωτογενές σημείο εκτομής και
• βελτιώνει τα αποτελέσματα των επικουρικών συντηρητικών/ενδοκυστικών θεραπειών.

Δεν υπάρχει αμφιβολία σε καμία από τις κατευθυντήριες οδηγίες ότι η επαναληπτική διουρηθρική εκτομή  για έναν όγκο κύστης Τ1HG είναι απαραίτητη, ακόμη και για έμπειρους ουρολόγους.

Ο καρκίνος της κύστης σταδίου Τ1 είναι ένας επιθετικός καρκίνος, που έχει την τάση να υποτροπιάζει ή / και να εξελίσσεται. Για το λόγο αυτό η πρώιμη διάγνωση και η έγκαιρη θεραπεία έχουν αποφασιστική σημασία. Αποτελεί μια κακοήθεια με απρόβλεπτη βιολογική συμπεριφορά και με τη μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής σε σχέση με τις υπόλοιπες κακοήθειες του ανθρώπινου σώματος. Η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση οφείλει να είναι εξατομικευμέμη και στοχευμένη. Στόχος είναι να δοθεί η σωστή θεραπεία στο σωστό ασθενή την σωστή χρονική στιγμή.

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης Τ1 έχει μεγάλο φορτίο μετάλλαξης. Επομένως ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν θεραπεία με συνδυαστικά πρωτόκολλα ή ακόμα και αλλαγή στρατηγικής νωρίς στη διαχείριση.

• Οι μη μυοδιηθητικοί καρκίνοι της ουροδόχου κύστης (NMIBC) αποτελούν ~ 70% όλων των καρκίνων της ουροδόχου κύστης και οι όγκοι T1 αντιπροσωπεύουν το 20% όλων των NMIBC.
• Οι ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης υψηλού βαθμού T1 (T1HG) έχουν 10ετές ποσοστό υποτροπής ~77%, 10ετές ποσοστό εξέλιξης ~42% και 10ετή θνησιμότητα από καρκίνο ~15%.
• Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης Τ1 με επιθετικά χαρακτηριστικά (όπως λεμφοαγγειακή διήθηση) μπορεί να δικαιολογεί πρόωρη κυστεκτομή, καθώς η εξέλιξη σε μυοδιηθητική νόσο μετά την ανοσοθεραπεία σχετίζεται με φτωχά αποτελέσματα επιβίωσης.
• Μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία συντήρησης BCG, τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η θεραπεία BCG πλήρους δόσης για 3 χρόνια είναι το πιο ευεργετικό σχήμα.