Πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης αποτελεί ένα επιτακτικό ζήτημα υγείας λόγω του υψηλού επιπολασμού και της σημαντικής νοσηρότητας, του κόστους και της θνησιμότητας.

Είναι μια κακοήθεια με απρόβλεπτη βιολογική συμπεριφορά και με τη μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής σε σχέση με τις υπόλοιπες κακοήθειες του ανθρώπινου σώματος. Εκτιμάται ότι έως και το 80% των ασθενών που έχουν μη μυοδιηθητική νόσο (NMIBCs) εμφανίζουν υποτροπή εντός 5 ετών, με το 30% να εξελίσσεται σε μυοδιηθητική νόσο (MIBCs), παρά τη μακροχρόνια παρακολούθηση μετά την αρχική θεραπεία

Η διάγνωση και η αντιμετώπιση πραγματοποιείται με μια πολυπαραγοντική προσέγγιση. Συνδυάζει κλινικά δεδομένα, χρήση κυτταρολογικών ευρημάτων ούρων, ενδελεχή κυστεοσκοπική εξέταση, απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και διουρηθρική εκτομή της βλάβης. Οι απεικονιστικές μέθοδοι όπως η υπερηχογραφία, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία χρήσιμα εργαλεία για τη διάγνωση και τη σταδιοποίηση της νόσου.

Η διαχείριση των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης καθορίζεται κυρίως από:

• το στάδιο της νόσου,
• το βαθμό επιθετικότητας και
• το βιολογικό δυναμικό του όγκου.

Η γνώση του καθενός προκύπτει χρησιμοποιώντας κλινικές, ιστοπαθολογικές και ακτινολογικές διαγνώσεις. Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία μπορεί να βελτιώσει τη φροντίδα των ασθενών μέσω απεικόνισης της ουροδόχου κύστης με καλύτερη ανάλυση των επιπέδων των ιστών από την υπολογιστική τομογραφία και χωρίς έκθεση σε ακτινοβολία.

Κανείς δεν μπορεί να αμφισβητήσει την επανάσταση που έφερε η χρήση της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας στο διαγνωστικό αλγόριθμο του καρκίνου του προστάτη. Η mpMRI μπορεί να βελτιώσει τη φροντίδα των ανδρών με καρκίνο του προστάτη διευκολύνοντας την καλύτερη διάγνωση (στοχεύοντας τη βιοψία, αποφεύγοντας τη βιοψία ή εντοπίζοντας χαμένους καρκίνους) και καλύτερη θεραπεία (σχεδιάζοντας και διαστρωματώνοντας τον κίνδυνο). Τα δεδομένα των μελετών είναι τόσο αδιαμφισβήτητα, που  τελευταία η εξέταση αυτή θεωρείται απαραίτητη πριν τη διενέργεια βιοψίας προστάτη. Μεγάλο ερευνητικό και κλινικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η χρήση της πολυπαραμετρικής και για άλλες κακοήθειες του ουροποιητικού, όπως ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης.

Πόσο μακριά είμαστε άραγε από την ενσωμάτωση της mpMRI κύστης και του VIRADS score στην καθημερινή κλινική πράξη;

Ήδη εδώ και αρκετά χρόνια έχουν δημοσιευτεί μεγάλες μελέτες και μετααναλύσεις για την διαγνωστική αξία της μαγνητικής στη σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης, και συγκεκριμένα στη διάκριση μεταξύ μυοδιηθητικής και μη μυοδιηθητικής νόσου. Ειδικά η χρήση μαγνητικού τομογράφου 3 Τesla συσχετίστηκε με αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας της μεθόδου.

To 2018 μάλιστα εισήχθη και ο όρος “VI-RADS”, η ταξινόμηση δηλαδή των βλαβών της ουροδόχου κύστης με τη χρήση των ακολουθιών DWI, ADC, DCE, πέραν της κλασσικής T2W της μαγνητικής τομογραφίας. H αξιολόγηση του συστήματος αυτού έχει γίνει από πολλές μελέτες και αφορά κυρίως στη συμφωνία μεταξύ διαφορετικών ακτινοδιαγνωστών (reproducibility), αλλά και στη διαγνωστική ακρίβεια κυρίως της διήθησης του μυϊκού χιτώνα με ευαισθησία που φθάνει το 83% και ειδικότητα το 90%.

Vesical Imaging Reporting and Data System (VI-RADS)

Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (mpMRI) της ουροδόχου κύστης έχει δείξει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια στη σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Η βαθμολόγηση του συστήματος αναφοράς και δεδομένων κυστικής απεικόνισης (VI-RADS) αναπτύχθηκε το 2018 για την τυποποίηση της απεικόνισης και της αναφοράς του καρκίνου της ουροδόχου κύστης στην mpMRI. Αποτελεί εξαιρετικό εργαλείο στην προεγχειρητική σταδιοποίηση ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης υψηλού κινδύνου.

Για να τυποποιηθεί η λήψη και η ερμηνεία της MRI για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης, το 2018 μια ομάδα ειδικών ανέπτυξε τη βαθμολογία VI-RADS. Η βαθμολογία VI-RADS είναι μια κλίμακα αξιολόγησης 5 σημείων για καθεμία από τις ακολουθίες που περιλαμβάνονται στο πρωτόκολλο λήψης (T2-weighted MRI, DWI και DCE-MRI). Ο συνδυασμός των 5 σημείων μας δίνει τη συνολική βαθμολογία VI-RADS που περιγράφει την πιθανότητα διήθησης του μυϊκού χιτώνα. Οι βαθμολογίες 1 και 2 αποδίδονται σε όγκους που είναι απίθανο να εισβάλουν στο μυϊκό τοίχωμα, ενώ οι βαθμολογίες 4 και 5 αποδίδονται στο BC που είναι πιθανό να διεισδύσουν στο στρώμα του εξωστήρα μυός. Η βαθμολογία 3 αντιπροσωπεύει μια διφορούμενη κατηγορία. Ωστόσο, ορίστηκε ως το όριο για τον ορισμό του MIBC για την αποφυγή ψευδώς αρνητικών.

Ένας συνδυασμός απεικονιστικών ευρημάτων – T2WI (κατηγορία SC), DWI (κατηγορία DW) και δυναμική ενίσχυση αντίθεσης (κατηγορία CE) – προβλέπει την πιθανότητα καρκίνου που είναι κλινικά σημαντική. Σε κάθε βλάβη αποδίδεται μια βαθμολογία από 1 έως 5 που υποδεικνύει την πιθανότητα κλινικά σημαντικού καρκίνου:

VI-RADS 1

• muscle invasion is highly unlikely
• SC, CE and DW category 1

VI-RADS 2

• muscle invasion is unlikely to be present
• SC category 2-3
• CE and/or DW category 2

VI-RADS 3

• presence of muscle invasion is equivocal
• SC, CE and DW category 3

VI-RADS 4

• muscle invasion is likely
• SC category 3-5
• DW and/or CE category 4

VI-RADS 5

• invasion of muscle and beyond the bladder is very likely
• SC category 4-5
• DW and/or CE category 5

Οι πιθανές εφαρμογές της mpMRI στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης είναι:

• Στη διάκριση μεταξύ μυοδιηθητικής και μη μυοδιηθητικής νόσου
• Στην πρόβλεψη του grade των βλαβών και στη δημιουργία προγνωστικών μοντέλων για τον καρκίνο της κύστης
• Στην πρόβλεψη της πιθανότητας υποτροπής ή και εξέλιξης της νόσου, ειδικά στις Τ1HG βλάβες
• Στην ανάγκη επαναληπτικής διουρηθρικής μετά το πρώτο χειρουργείο, ειδικά σε pT1 όγκους
• Στην κλινική αποτελεσματικότητα της εισαγωγικής χημειοθεραπείας και ανοσοθεραπείας για την Τ2 νόσο
• Στον υπολογισμό της συνολικής επιβίωσης ακόμα και μετά από κυστεκτομή

Υπάρχουν περιορισμοί; Επί του παρόντος αρκετοί.

 Ένα μεγάλο «αγκάθι» στη χρήση της πολυπαραμετρικής της κύστης είναι οι επίπεδες βλάβες. Αλλοιώσεις, όπως το carcinoma in situ, με αρκετά επιθετική συμπεριφορά μπορεί να διαλάθουν της προσοχής του ακτινολόγου ή και να «ξεγελάσουν» καθώς δεν ακολουθούν την εξωφυτική επέκταση των κλασσικών ουροθηλιακών καρκινωμάτων. Επιπρόσθετα, μετεγχειρητικές ή και μεταφλεγμονώδεις αλλοιώσεις του τοιχώματος της κύστης μπορούν να αποτελέσουν διαγνωστικά διλλήματα σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε διουρηθρικά χειρουργεία ή ενδοκυστικές εγχύσεις.

Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία και η βαθμολογία VI-RADS έχουν επικυρωθεί με συνέπεια ως κατάλληλα εργαλεία για τη σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης.

Η χρήση της γίνεται ολοένα και πιο συχνή, παρέχοντας πληροφορίες που βοηθούν στη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών.