Διάγνωση – Σταδιοποίηση Καρκίνου Νεφρού

Η διάγνωση του καρκίνου του νεφρού σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% γίνεται σε τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο (αξονική τομογραφία, υπερηχογράφημα), μιας και η νόσος δεν παρουσιάζει πρώιμα συμπτώματα.

Οι εξετάσεις που συνήθως μας βοηθούν στη διάγνωση είναι:

•  Αξονική Τομογραφία (CT scan) κοιλίας και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου: Αποτελεί εξέταση εκλογής για τη διάγνωση, αλλά και τη σταδιοποίηση του καρκίνου του νεφρού.

Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία (EAU, European Association of Urology) συστήνει τη χρήση πολυφασικής CT με σκιαγραφικό μέσο για την διάγνωση και σταδιοποίηση της νόσου και τη χρήση CT κοιλίας και θώρακος για τη σταδιοποίηση της νόσου. Με την εξέταση αυτή τεκμηριώνεται η διάγνωση του νεφροκυτταρικού καρκίνου και παρέχονται πληροφορίες για τη λειτουργία και τη μορφολογία του ετερόπλευρου νεφρού, για την έκταση του όγκου (την εξωνεφρική επέκταση, τη διήθηση της νεφρικής φλέβας, καθώς επίσης και για τη διόγκωση των λεμφαδένων και των επινεφριδίων). Το κοιλιακό υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία (MRI), είναι συμπληρωματικές της CT.

Νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (Renal cell carcinoma, RCC), αξονική τομογραφία

• Υπερηχογράφημα: Έχει προσφέρει σημαντικά στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του νεφρού. Το υπερηχογράφημα με τη χρήση ενισχυτικής ουσίας μπορεί να βοηθήσει σε ειδικές περιπτώσεις (πχ. σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με σχετική αντένδειξη στη χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού και παραμαγνητικής ουσίας, σε επιπλεγμένες κυστικές μάζες και στη διαφορική διάγνωση περιφερικών αγγειακών ανωμαλιών όπως έμφρακτο ή φλοιϊκή νέκρωση).

Νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (Renal cell carcinoma), υπερηχογράφημα

• Μαγνητική Τομογραφία (MRI) κοιλίας και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου:
  Η MRI μπορεί να προτιμηθεί σε ασθενείς με πιθανή φλεβική διήθηση ή αλλεργία σε ενδοφλέβια σκιαγραφικά.

Νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (Renal cell carcinoma), μαγνητική τομογραφία

Ειδικά εργαστηριακά ευρήματα δεν υπάρχουν.

• Η αιματουρία εμφανίζεται στο 40-60% των περιπτώσεων με καρκίνο.
• Αυξημένη ταχύτητα καθίζησης (Τ.Κ.Ε.) παρατηρείται στο 55-75%.
• Επίσης, αναιμία εμφανίζει το ένα τρίτο των ασθενών.

Σταδιοποίηση Καρκίνου Νεφρού

Το επόμενο βήμα είναι ο καθορισμός της σταδιοποίησης, δηλαδή εάν και κατά πόσο έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος. Από τον πιο περιορισμένο μέσα στο νεφρό, μέχρι τον πιο εκτεταμένο (μεταστατικό) καρκίνο υπάρχουν στάδια που εκφράζονται με ακρίβεια, έτσι ώστε να υπάρχει πλήρης αντίληψη αλλά και συνεννόηση. Η σταδιοποίηση βοηθάει στον προγραμματισμό της καταλληλότερης θεραπείας, στον υπολογισμό της πρόγνωσης για την πορεία της νόσου και στην ανταλλαγή πληροφοριών μεταξύ γιατρών εξασφαλίζοντας μία κοινή γλώσσα επικοινωνίας.

Το σύστημα που σήμερα επικρατεί διεθνώς είναι το σύστημα ΤΝΜ.
•    Το «Τ» (Tumor) μπορεί να είναι 1 μέχρι 4 όπου το ένα είναι ένας μικρός (περιορισμένος στο νεφρό) καρκίνος και το 4 είναι εκείνος που εκτείνεται σε γειτονικούς ιστούς.
•    Το «Ν» (Node) που σημαίνει λεμφαδένας. Μπορεί να είναι μηδέν (Ν0) όταν δεν υπάρχουν μεταστάσεις σε λεμφαδένες, μέχρι Ν2 που υποδηλώνει μεταστάσεις σε λεμφαδένες.
•    Το «Μ» (Metastasis) καταγράφεται από Μ0, χωρίς μεταστάσεις μέχρι Μ1 που σημαίνει μεταστάσεις στα οστά ή σε άλλα απομακρυσμένα όργανα όπως π.χ. στο συκώτι, κλπ.

Στάδιο Τ1: Ο όγκος είναι μικρότερος από 7 cm και περιορίζεται στο νεφρό

Καρκίνος νεφρού, στάδιο Τ1: ο όγκος είναι μικρότερος από 7 cm και περιορίζεται στο νεφρό

Στάδιο Τ2: Ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 7 cm και περιορίζεται στο νεφρό

Καρκίνος νεφρού, στάδιο Τ2: ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 7 cm και περιορίζεται στο νεφρό

Στάδιο Τ3: Ο όγκος διηθεί τους περινεφρικούς ιστούς και επεκτείνεται στις κύριες φλέβες

Καρκίνος νεφρού, στάδιο Τ3: ο όγκος διηθεί τους περινεφρικούς ιστούς και επεκτείνεται στις κύριες φλέβες

Στάδιο Τ4: Ο όγκος επεκτείνεται πέραν της περιτονίας του Gerota

Καρκίνος νεφρού, στάδιο Τ4: ο όγκος επεκτείνεται πέραν της περιτονίας του Gerota

Ιστολογικοί τύποι καρκίνου του νεφρού

Σύμφωνα με την σύγχρονη, διεθνή ταξινόμηση υπάρχουν 5 τύποι νεφροκυτταρικού καρκίνου (με βάση τη μορφολογία και τα κυτταρογενετικά χαρακτηριστικά του όγκου):

1. Διαυγακυτταρικό καρκίνωμα (το συχνότερο 75%)
2. Θηλώδες καρκίνωμα (15%)
3. Χρωμόφοβο καρκίνωμα (5%)
4. Καρκίνωμα των αθροιστικών σωληναρίων (2%)
5. Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα

Οι διαφορετικοί τύποι έχουν και ξεχωριστή κλινική συμπεριφορά και ανταπόκριση στη θεραπεία.

Το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα θεωρείται ότι έχει τη χειρότερη πρόγνωση από τους βασικούς ιστολογικούς τύπους. Το χρωμόφοβο αδενοκαρκίνωμα χαρακτηρίζεται από γενικά καλύτερη πρόγνωση. Αντίθετα, το καρκίνωμα των αθροιστικών σωληναρίων παρουσιάζει έντονα αναπλαστικό χαρακτήρα με τάση διείσδυσης στα αιμοφόρα αγγεία προκαλώντας διάσπαρτη ισχαιμία.

Προγνωστικοί παράγοντες

Οι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση των ασθενών με νεφροκυτταρικό καρκίνο μπορούν να διακριθούν σε ανατομικούς, όπως είναι το στάδιο κατά ΤΝΜ, σε ιστολογικούς, σε κλινικούς και σε μοριακούς.

Στους ιστολογικούς παράγοντες συμπεριλαμβάνονται ο βαθμός κακοήθειας (grade) κατά Fuhrman, αλλά και ο ιστολογικός τύπος του νεοπλάσματος, η ύπαρξη σαρκωματώδους στοιχείου, η νέκρωση του όγκου και η διήθηση της αποχετευτικής μοίρας.

Το σύστημα ταξινόμησης για τον προσδιορισμό του βαθμού κακοήθειας (Fuhrman grade) βασίζεται στον προσδιορισμό των χαρακτηριστικών των καρκινικών κυττάρων και καθορίζεται από τον παθολoγοανατόμο. Η βαθμολογία βασίζεται στην εξέταση του πόσο στενά μοιάζει ο πυρήνας του καρκινικού κυττάρου με ένα πυρήνα φυσιολογικού κυττάρου του νεφρού. Οι καρκίνοι του νεφρού έχουν βαθμό κακοήθειας κατά Fuhrman, που μπορεί να κυμαίνεται από το 1 έως και το 4.

Γενικά, όσο υψηλότερος είναι ο βαθμός κακοήθειας κατά Fuhrman, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση.

Βαθμός κακοήθειας (grade) κατά Fuhrman, Σταδιοποίηση καρκίνου νεφρού

Κλινικοί παράγοντες που επιβαρύνουν την πρόγνωση είναι η κακή γενική κατάσταση του ασθενή, η ύπαρξη καχεξίας, καθώς και η αναιμία και η θρομβοκυττάρωση.

Τέλος, ενώ πολλοί μοριακοί παράγοντες (CaIX, VEGF, HIF p53, PTEN κ.α.) έχουν μελετηθεί ως πιθανοί προγνωστικοί της νόσου, κανείς δεν έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να συμβάλλει ουσιαστικά προς αυτή την κατεύθυνση.

Η πενταετής επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του νεφρού είναι για το στάδιο:

• Τ1-Τ2: 80-100%
• Τ3: 50-60%,
• ενώ για ασθενείς με μεταστατική νόσο: 16-32%.