Συμπτώματα από το Κατώτερο Ουροποιητικό Σύστημα

Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα (LUTS), είναι μια ορολογία που χρησιμοποιούμε για να περιγράψουμε ένα ολόκληρο σύμπλεγμα συμπτωμάτων που οφείλονται συνήθως σε παθήσεις του προστάτη, της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας.

Αν και τα LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) είναι στο μυαλό των περισσοτέρων συνυφασμένα με ηλικιωμένους άνδρες, δεν είναι ασυνήθιστη η ύπαρξή τους σε νέους αλλά και γυναίκες. Επίσης πρέπει να καταστεί σαφές ότι η καλοήθης υπερπλασία προστάτη, αν και η συχνότερη αιτία, δεν είναι το μόνο παθογενετικό αίτιο.

• Πολλές παθήσεις (νευρολογικές, παθολογικές κ.ά.) και όχι μόνο ουρολογικές, εμφανίζονται με LUTS.
• Η συχνότητα των LUTS αυξάνει με την ηλικία.
• Δεν είναι σπάνιο να πάσχουν από LUTS και νεαρά άτομα, ωστόσο σε νεότερες ηλικίες οι αιτίες των συμπτωμάτων είναι συνήθως διαφορετικές.

Στις μεγαλύτερες ηλικίες η πρώτη αιτία είναι η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη.

Άλλες αιτίες είναι οι ουρολοιμώξεις, οι φλεγμονές του προστάτη, η λιθίαση της κύστης, τα στενώματα ουρήθρας, ο καρκίνος της κύστης και ο καρκίνος του προστάτη.

Πολλές συστηματικές παθήσεις που δεν έχουν άμεση σχέση με το ουροποιητικό σύστημα μπορεί τελικά να το επηρεάσουν και να δώσουν συμπτώματα. Τέτοιες παθήσεις είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, η αρτηριακή υπέρταση, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (Χ.Α.Π.), η καρδιακή ανεπάρκεια, η αποφρακτική υπνική άπνοια. Νευρολογικές παθήσεις όπως νόσος Parkinson και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ευθύνονται άμεσα για την ανάπτυξη συμπτωμάτων, όπως επίσης διαταραχές της διάθεσης, επεισόδια άγχους και κατάθλιψης.

Επίσης, συνήθειες της καθημερινότητας μας μπορεί να ευνοήσουν την εμφάνιση LUTS, όπως η αυξημένη κατανάλωση υγρών, ιδιαίτερα πριν κοιμηθούμε, υπερβολική λήψη καφεΐνης και αλκοόλ κλπ.

Τα LUTS δεν αποτελούν τη φυσική κατάληξη του γήρατος και επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Πως γίνεται η διάγνωση όταν κάποιος έχει συμπτώματα κατώτερου ουροποιητικού;

Ο ουρολόγος είναι ο υπεύθυνος γιατρός για να πάρει το ιατρικό ιστορικό και να επιλέξει σε ποιες εξετάσεις θα πρέπει να υποβληθεί ο ασθενής προκειμένου να τεθεί η διάγνωση.

Στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς με LUTS πρέπει να περιλαμβάνονται:

• Περιγραφή των συμπτωμάτων (είδος, διάρκεια, εκλυτικοί παράγοντες, επίπτωση στην ποιότητα ζωής κ.ά. )
• Τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις ή συνυπάρχουσα σεξουαλική δυσλειτουργία
• Προηγηθείς εργαστηριακός ή/και απεικονιστικός έλεγχος
• Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις ή ακτινοθεραπεία
• Συνήθειες και τρόπος ζωής
• Λήψη φαρμάκων

Συμπτώματα ασθενών με LUTS

Τα συμπτώματα, για τα οποία διερευνάται ο ασθενής, μπορούν να διακριθούν σε 3 κατηγορίες:

Συμπτώματα πλήρωσης (συχνοουρία, νυκτουρία, επιτακτικότητα, επιτακτική ακράτεια)
Συμπτώματα κένωσης (δυσκολία στην έναρξη της ούρησης, ούρηση χαμηλής ροής, διακοπτόμενη ούρηση, παρατεταμένη ούρηση, ούρηση με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, διχαλωτή ούρηση)
Συμπτώματα μετά την ούρηση (ακράτεια μετά την ούρηση, σταγονοειδής απώλεια ούρων, αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης)

Ο ουρολόγος εξετάζει με λεπτομέρεια την ύπαρξη καθενός από τα παραπάνω συμπτώματα, τη διάρκειά του, καθώς και παράγοντες (τροφές, ποτά, θερμοκρασία του περιβάλλοντος κ.ά.) που μπορεί να τα ελκύουν ή να τα επιδεινώνουν.
Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να διευκρινιστεί ποιο είναι το ενοχλητικότερο σύμπτωμα και σε ποιο βαθμό επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Συμπτώματα κένωσης (αποφρακτικά) χαρακτηρίζουν την υποκυστική απόφραξη, εξαιτίας π.χ. καλοήθους υπερπλασίας προστάτη (Κ.Υ.Π.) ή στενώματος ουρήθρας, μπορούν όμως να υποδηλώνουν την ύπαρξη και υπολειτουργικού εξωστήρα. Συμπτωματολογία αποθήκευσης παρατηρείται συνήθως στις περιπτώσεις υπερλειτουργικής ή νευρογενούς κύστης, μπορεί όμως να υπάρχει και στην υποκυστική απόφραξη, στο καρκίνωμα in situ της κύστης και σε άλλες καταστάσεις.

Η ολοκλήρωση της εικόνας της κλινικής συμπτωματολογίας απαιτεί και τη διερεύνηση της ύπαρξης συμπτωμάτων από άλλα συστήματα, όπως το πεπτικό ή το νευρικό, ώστε να ελεγχθεί η ύπαρξη τυχόν υποκείμενης νόσου από αυτά.

Συνοδά συμπτώματα σε ασθενείς με LUTS

• Ακράτεια προσπαθείας
• Νυκτερινή ενούρηση
• Δυσκοιλιότητα, διάρροια
• Άγχος
• Τρόμος άνω άκρων
• Αστάθεια βαδίσματος
• Διπλωματία, δυσαρθρία
• Στυτική δυσλειτουργία ( άνδρες)
• Δυσπαρεύνεια (γυναίκες)
• Έλλειψη σεξουαλικής επιθυμίας ή ανοργασμία

Είναι γνωστή η στενή σχέση μεταξύ ουροποιογεννητικού και πεπτικού συστήματος, ενώ όλες πρακτικά οι νευρολογικές παθήσεις εκδηλώνονται και με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό.

Τελευταία, έχει μελετηθεί σε μεγάλο βαθμό και η σχέση ανάμεσα σε LUTS που οφείλονται σε Κ.Υ.Π. (LUTS/BPH) και τη σεξουαλική δυσλειτουργία, ιδιαίτερα τη στυτική δυσλειτουργία (Σ.Δ.). Οι δύο αυτές καταστάσεις, οι οποίες παλαιότερα θεωρούνταν ανεξάρτητες, φαίνεται ότι σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό και πιθανόν έχουν κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες. Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι κατά τη λήψη του ιατρικού ιστορικού των ασθενών με LUTS, θα πρέπει να διερευνάται και η σεξουαλική/στυτική λειτουργία.

Συνυπάρχουσες παθήσεις ασθενών με LUTS

Κατά τη λήψη του ιστορικού θα πρέπει να διερευνάται η ύπαρξη, στο ατομικό αναμνηστικό, παθήσεων του ουροποιητικού ή άλλων συμπτωμάτων, οι οποίες πιθανόν συμβάλλουν στη δημιουργία των LUTS. Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, το καρκίνωμα in situ της κύστης μπορεί να εκδηλωθεί με συμπτωματολογία αποθήκευσης, ενώ οι νευρολογικές παθήσεις, όπως η νόσος Parkinson και η πολλαπλή σκλήρυνση, προκαλούν ποικίλα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό. Ο σακχαρώδης και ο άποιος διαβήτης συνοδεύονται από πολυουρία, ενώ η φλεβική και η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλούν νυκτερινή πολυουρία, και όχι νυκτουρία, εξαιτίας της αυξημένης φλεβικής επιστροφής με την κατάκλιση.

Απαραίτητη είναι, εξάλλου, η διερεύνηση του ατομικού αναμνηστικού για τυχόν κακώσεις και τραύματα, ιδιαίτερα στην περιοχή της σπονδυλικής στήλης. Θα πρέπει να συλλέγονται στοιχεία για το ύψος της βλάβης, τον τρόπο αποκατάστασής της, καθώς και για το αν η κάκωση κατέλειπε μόνιμη βλάβη ή δυσλειτουργία.

Παθήσεις από διάφορα συστήματα που πιθανόν συμβάλλουν στη δημιουργία των LUTS

Ουροποιητικό

• Λιθίαση
• Kαρκίνωμα in situ ουροδόχου κύστης

Κ.Ν.Σ.

• Πολλαπλή σκλήρυνση
• Νόσος Parkinson
• Κακώσεις νωτιαίου μυελού

Καρδιαγγειακό

• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων-κιρσοί

Ενδοκρινείς αδένες

• Σακχαρώδης διαβήτης
• Άποιος διαβήτης

Συγγενείς παθήσεις

• Μυελομηνιγγοκήλη
• Δισχιδής ράχη

Ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων ή ακτινοθεραπείας

Πολλές χειρουργικές επεμβάσεις είναι δυνατόν να επηρεάσουν τη λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού, οδηγώντας σε συμπτωματολογία αποθήκευσης ή κένωσης. Χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή της κάτω κοιλίας (χαμηλή πρόσθια εκτομή, κοιλιοπερινεική εκτομή του ορθού, ριζική υστερεκτομή Ca τραχήλου της μήτρας κ.ά.) μπορούν να προκαλέσουν βλάβη του πυελικού πλέγματος ή των νευρώνων που καταλήγουν στην κύστη και να οδηγήσουν σε υπολειτουργικό ή μη λειτουργικό εξωστήρα, με επακόλουθη αδυναμία εκούσιας κένωσης της κύστης και αυξημένο υπόλειμμα μετά την ούρηση. Οι επεμβάσεις του ουροποιητικού (TUR-P, TUR-BT κ.ά.) μπορούν να οδηγήσουν σε συμπτωματολογία αποθήκευσης, όπως εξάλλου και η τοποθέτηση κολπικών ταινιών χωρίς τάση ή πλεγμάτων για την αποκατάσταση της ακράτειας ούρων ή της πρόπτωσης αντίστοιχα.
Νευροχειρουργικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις μπορούν να επηρεάσουν παρακείμενες νευρικές οδούς και να προκαλέσουν ποικίλη συμπτωματολογία, ανάλογα με το ύψος της βλάβης στο ΚΝΣ. Σημαντικό είναι, τέλος να διερευνηθεί από τον εξεταστή αν ο ασθενής είχε υποβληθεί στο παρελθόν σε συνεδρίες ακτινοθεραπείας, ιδιαίτερα στην περιοχή της ελάσσονος πυέλου. Είναι γνωστό ότι η ακτινοβόληση αυτής της περιοχής μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ακτινικής κυστίτιδας με έντονη πολλές φορές, συμπτωματολογία αποθήκευσης.

Χειρουργικές επεμβάσεις που πιθανόν συμμετέχουν στη γένεση των LUTS

Ενδοκοιλιακές

• Χαμηλή πρόσθια εκτομή

Ουροποιητικό

• TUR-BT
• TUR-P
• Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για K.Υ.Π. (laser, προστατεκτομή, TUMT, stents κ.ά.)
• Ριζική προστατεκτομή
• Επεμβάσεις αποκατάστασης ακράτειας (γυναίκα)
• Οπισθοηβική ταινία
• Διαθυροειδική ταινία

Γυναικείο γεννητικό

• Υστερεκτομή
• Ριζική υστερεκτομή
• Αποκατάσταση πρόπτωσης

Ενδοκρανιακές Ν/Χ επεμβάσεις

Νευροχειρουργικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη

Μαιευτικό – γυναικολογικό ιστορικό

Στη γυναίκα, οι πληροφορίες από το γυναικολογικό και μαιευτικό ιστορικό θεωρούνται ιδιαίτερα σημαντικές. Κατά τη λήψη του ιστορικού καταγράφονται η ηλικία της εμμηναρχής και τυχόν διαταραχές της εμμήνου ρύσεως, καταστάσεις που μπορεί να υποδηλώνουν κάποια ενδοκρινολογική διαταραχή. Καταγράφονται επίσης στοιχεία από το μαιευτικό ιστορικό, όπως ο αριθμός των κυήσεων, οι φυσιολογικοί τοκετοί και οι καισαρικές τομές, μερικά από τα οποία μπορεί να συμμετέχουν στη δημιουργία των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό.

Συνήθειες και τρόπος ζωής

Η καταγραφή των διατροφικών συνηθειών και άλλων στοιχείων του τρόπου ζωής του ασθενούς, μπορεί να συμβάλλει στην αποκάλυψη πιθανών αιτιολογικών μηχανισμών των LUTS. Πολλές τροφές και ποτά, όπως ο καφές ή το οινόπνευμα δρουν ερεθιστικά στο ουροθήλιο, συμβάλλοντας ενδεχομένως στη δημιουργία συμπτωμάτων αποθήκευσης. Η υπερβολική κατανάλωση υγρών, εξάλλου, μπορεί να αποτελεί την αιτία ημερήσιας ή νυκτερινής συχνοουρίας/πολυουρίας. Η διερεύνηση αυτών των παραμέτρων δεν αποτελεί μέρος της διαγνωστικής διαδικασίας μόνο, αλλά αποτελεί και μια βάση για τον καθορισμό της θεραπείας.

Η αλλαγή του τρόπου ζωής και η τροποποίηση των διατροφικών συνηθειών συνιστώνται από τις κατευθυντήριες οδηγίες των διεθνών ουρολογικών εταιρειών ως πρώτης γραμμής θεραπευτική πρακτική στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της υπερλειτουργικής κύστης.

Στοιχεία της διατροφής και του τρόπου ζωής που διερευνώνται σε ασθενείς με LUTS

• Προσλαμβανόμενα υγρά ημερησίως (κατ’εκτίμηση)
• Αλκοόλ (είδος και ποσότητα)
• Καφές (ποσότητα)
• Τσάι (ποσότητα)
• Πικάντικα φαγητά
• Ανθρακούχα ποτά
• Όξινα φρούτα
• Κάπνισμα (αριθμός τσιγάρων/ημέρα)

Στο ιστορικό θα πρέπει να καταγραφεί και η φαρμακευτική αγωγή την οποία λαμβάνει σε τακτική βάση ο/η ασθενής.

Εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος

Κατά τη λήψη του ιστορικού, μεγάλη βοήθεια προς την κατεύθυνση της διάγνωσης μπορεί να προσφέρει η μελέτη προσφάτων αιματολογικών ή βιοχημικών εξετάσεων, εξετάσεων των ούρων (γενική, καλλιέργεια, κυτταρολογική), καθώς και απεικονιστικών διαγνωστικών μεθόδων, όπως το υπερηχοτομογράφημα, η αξονική και μαγνητική τομογραφία κ.λπ.

Οι εξετάσεις αυτές μπορούν να παράσχουν σημαντικά στοιχεία για την κατάσταση της υγείας του ασθενούς και να αποτελέσουν μέτρο σύγκρισης με μεταγενέστερες, κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Ερωτηματολόγια

Την τελευταία δεκαετία αναπτύχθηκε πλήθος έγκυρων ερωτηματολογίων με σκοπό την εκτίμηση των LUTS. Τα ερωτηματολόγια αυτά καταγράφουν με προτυποποιημένο τρόπο τα συμπτώματα και αξιολογούν, ποιοτικά και ποσοτικά, παραμέτρους όπως η σοβαρότητά τους, ο βαθμός ενόχλησης από αυτά, η ποιότητα ζωής των ασθενών κ.ά.

Αναμφίβολα, η χρήση των ερωτηματολογίων είναι απαραίτητη στο πλαίσιο κλινικών μελετών, το ερώτημα όμως είναι πόσο εύχρηστα είναι ως εργαλεία στην καθημερινή κλινική πράξη.

Τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα ερωτηματολόγια που αφορούν τη συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό στη καθημερινή πρακτική είναι:

• το international prostate symptom score (IPSS) και
• το international consultation on incontinence questionnaire (ICIQ)

Το IPSS αποτελεί καθιερωμένο διαγνωστικό εργαλείο που ήδη χρησιμοποιείται από μεγάλο αριθμό ουρολόγων στους ασθενείς με K.Υ.Π. , ενώ το ICIQ είναι σύντομο και, ως εκ τούτου, ιδιαίτερα εύχρηστο.
Άλλα ερωτηματολόγια όπως τα overactive bladder questionnaire (OABq) και international index of erectile fuction (IIEF, IIEF-5) χρησιμοποιούνται κατά περίπτωση.

Εργαστηριακές – απεικονιστικές εξετάσεις

Μικροσκοπική εξέταση ούρων: Είναι από τις πιο βασικές εξετάσεις. Μας δίνει πολύ χρήσιμες πληροφορίες όπως η ύπαρξη μικροβίων, αίματος, λευκών αιμοσφαιρίων στα ούρα, αλλά και άλλες πληροφορίες όπως η κατάσταση ενυδάτωσης, η ύπαρξη κρυστάλλων κ.λπ.
Καλλιέργεια Ούρων: Όταν υπάρχει λοίμωξη του ουροποιητικού, η εξέταση αυτή μας δείχνει ποιος είναι ο υπεύθυνος μικροοργανισμός, και σε τι συγκέντρωση αναπτύσσεται. Το αντιβιόγραμμα υποδεικνύει ποιο είναι το κατάλληλο αντιβιοτικό για την καταπολέμηση της λοίμωξης.
Κλινική εξέταση: Εξετάζονται τα γεννητικά όργανα του ασθενούς, η κοιλιακή χώρα, και γίνεται δακτυλική εξέταση του προστάτη. Στις γυναίκες μπορεί να χρειασθεί να γίνει γυναικολογική εξέταση.
Εξετάσεις αίματος: Γενική εξέταση αίματος, ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο, εξέταση PSA είναι οι συνήθεις εξετάσεις. Ανάλογα με την περίσταση μπορεί να απαιτηθούν επιπλέον εξετάσεις.
Υπερηχογραφικός έλεγχος: Γίνεται υπερηχογράφημα νεφρών, κύστης και προστάτη στους άνδρες. Επίσης γίνεται υπερηχογραφική μέτρηση του υπολείμματος ούρων μετά την ούρηση.
Ουροροομετρία: Η ουροροομετρία (uroflow) καταγράφει τον αποβαλλόμενο όγκο ούρων στη μονάδα του χρόνου με τη μορφή μιας καμπύλης και αξιολογεί τη μέγιστη και μέση ροή ούρων, τη διάρκεια της ούρησης, το χρόνο επίτευξης της μέγιστης ροής και τη μορφή της καμπύλης ούρησης.
Αξονική/Μαγνητική Ουρογραφία: Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθούν πιο σύνθετες εξετάσεις όπως π.χ. αξονική/μαγνητική ουρογραφία, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις υπόνοιας κακοήθειας.

Κυστεοσκόπηση: Η κυστεοσκόπηση είναι μία διαγνωστική εξέταση που επιτρέπει στον ουρολόγο να εξετάσει το εσωτερικό της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης. Η άμεση όραση της ουρήθρας και της κύστης επιτρέπει στον ουρολόγο να διαγνώσει πιθανές βλάβες που δεν φαίνονται σε καμία άλλη διαγνωστική εξέταση.

Συμπτώματα από το Κατώτερο Ουροποιητικό Σύστημα, LUTS