Σταδιοποίηση του Καρκίνου του Προστάτη

Το επόμενο βήμα της διάγνωσης είναι ο καθορισμός της σταδιοποίησης, δηλαδή εάν και κατά πόσο έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος. Από τον πιο περιορισμένο μέσα στον προστάτη, μέχρι τον πιο εκτεταμένο (μεταστατικό) καρκίνο υπάρχουν στάδια που εκφράζονται με ακρίβεια, έτσι ώστε να υπάρχει πλήρης αντίληψη αλλά και συνεννόηση (κυρίως με τους γιατρούς άλλων ειδικοτήτων που ενδεχομένως να εμπλακούν στη θεραπευτική αντιμετώπιση). Το κλινικό στάδιο καθορίζεται με βάση την δακτυλική εξέταση, τις βιοψίες του προστάτη και τον απεικονιστικό έλεγχο (αξονική τομογραφία, σπινθηρογράφημα οστών).
Το σύστημα που σήμερα επικρατεί διεθνώς είναι το σύστημα ΤΝΜ.

• Το «Τ» (Tumor) μπορεί να είναι 1 μέχρι 4 όπου το ένα είναι ένας μικροσκοπικός (περιορισμένος στον προστάτη) καρκίνος και το 4 είναι εκείνος που εκτείνεται σε γειτονικούς του προστάτη ιστούς.
• Το «Ν» (Node) που σημαίνει λεμφαδένας. Μπορεί να είναι μηδέν (Ν0) όταν δεν υπάρχουν μεταστάσεις σε λεμφαδένες μέχρι Ν3 που υποδηλώνει ευμεγέθεις μεταστάσεις σε λεμφαδένες.
• Το «Μ» (Metastasis) καταγράφεται από Μ0, χωρίς μεταστάσεις μέχρι Μ1 που σημαίνει μεταστάσεις σε απομακρυσμένους λεμφαδένες (Μ1a), στα οστά (Μ1b), σε άλλα απομακρυσμένα όργανα όπως πχ στο συκώτι, κλπ. (M1c).

Στάδιο Τ1
Στο πρώιμο στάδιο ο καρκίνος είναι τόσο μικρός που δεν μπορεί να ανιχνευτεί με την δακτυλική εξέταση από το ορθό, αλλά βρίσκεται μόνο με την διορθική βιοψία που εκτελείται λόγω του αυξημένου PSA, είτε ανευρίσκεται τυχαία στην παθολογοανατομική εξέταση που διενεργείται μετά από διουρηθρική προστατεκτομή.

Στάδιο Τ2 (a,b,c)
Ο καρκίνος του προστάτη είναι ψηλαφητός κατά την δακτυλική εξέταση, αλλά είναι ακόμη περιορισμένος μέσα στον προστάτη και δεν έχει διασπάσει την κάψα του.

Στάδιο Τ3 (a,b)
Ο καρκίνος επεκτείνεται έξω από τον προστάτη και μπορεί να έχει διηθήσει τις σπερματοδόχες κύστεις.

Στάδιο Τ4
Ο καρκίνος του προστάτη έχει επεκταθεί σε γειτονικά όργανα όπως π.χ. ορθό, ουροδόχο κύστη και μύες της πυέλου.

Κύριος σκοπός της σταδιοποίησης είναι: η διαπίστωση εντοπισμένου καρκίνου χωρίς διάσπαση της προστατικής κάψας και χωρίς παρουσία μεταστάσεων και σε περίπτωση μεταστάσεων η ακριβής εντόπιση τους.

Η πρώτη μέθοδος διαπίστωσης επέκτασης του προστατικού καρκίνου είναι η δακτυλική εξέταση. Δυστυχώς όμως συχνά υποεκτιμάται η επέκταση του καρκίνου. Η θετική συσχέτιση της δακτυλικής εξέτασης με το παθολογοανατομικό στάδιο δεν υπερβαίνει το 50%.

Το PSA δε σχετίζεται άμεσα με το τελικό στάδιο, ενώ και η χρήση των διαφόρων κλασμάτων του είναι αμφισβητούμενη.

Η διορθική υπερηχοτομογραφία επίσης δεν μπορεί να βοηθήσει ουσιαστικά. Μόνο το 80% των όγκων είναι ορατό με τη μέθοδο αυτή και περίπου το 60% των όγκων σταδίου T3 δε θα ταξινομηθούν σωστά.

Η μαγνητική τομογραφία του προστάτη αποτελεί την πιο αξιόπιστη απεικονιστική μέθοδο τοπικής σταδιοποίησης του προστάτη.

Το PET (Positron Emission Tomography) έχει χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση λεμφαδενικών μεταστάσεων με καλή ειδικότητα, αλλά μέτρια ευαισθησία. Ο ρόλος του είναι περιορισμένος και δε συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας στη σταδιοποίηση.
Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις αφορούν κυρίως τα οστά.

Το σπινθηρογράφημα οστών παραμένει η κύρια μέθοδος διαπίστωσης οστικών μεταστάσεων. Πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με συμπτώματα ενδεικτικά οστικών μεταστάσεων, καθώς και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με κλινικό στάδιο ≥Τ3, PSA>10 ng/ml ή Gleason score≥8.
Τέλος, για τη διαπίστωση μεταστάσεων σε άλλα συμπαγή όργανα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία αποτελούν τις μεθόδους εκλογής.
Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη διευκρίνιση ‘αμφίβολων’ εστιών στο σπινθηρογράφημα οστών.

Βαθμός κακοήθειας προστατικού καρκίνου (Gleason)

Η κλίμακα Gleason αποτελεί το πλέον χρησιμοποιούμενο σύστημα βαθμονόμησης του καρκίνου του προστάτη. Πρόκειται για σύστημα που βασίζεται στην αρχιτεκτονική του αδένα υπό το μικροσκόπιο. Προκειμένου να αξιολογηθεί ο βαθμός κακοήθειας, ο παθολογοανατόμος θα ορίσει ένα πρωτεύοντα βαθμό που αντιστοιχεί στο πιο συχνά παρατηρούμενο πρότυπο ανάπτυξης του όγκου, και έναν δευτερεύοντα βαθμό που αντιστοιχεί στο δεύτερο σε συχνότητα πρότυπο ανάπτυξης του όγκου. Η βαθμονόμηση για κάθε βαθμό κυμαίνεται από το 1 έως 5. Το Gleason σκορ προκύπτει από την πρόσθεση του πρωτεύοντος και του δευτερεύοντος βαθμού. Μπορεί να κυμαίνεται από 2 έως 10.

• καλά διαφοροποιημένοι όγκοι έχουν Gleason σκορ 2-4,
• μέτρια διαφοροποιημένοι όγκοι έχουν άθροισμα 5-6, και
• χαμηλής διαφοροποίησης όγκοι έχουν Gleason σκορ 8-10.

Οι όγκοι με Gleason σκορ 7, μερικές φορές ταξινομούνται ως μετρίως διαφοροποιημένοι (3+4) και άλλες φορές ως χαμηλής διαφοροποίησης (4+3).

To Gleason score παρέχει χρήσιμες προγνωστικές πληροφορίες. Βαθμολογίες άνω του 4 σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα προόδου της νόσου, αυξημένο μεταστατικό δυναμικό και ελαττωμένη επιβίωση.

Έχοντας ο ουρολόγος όλες τις πληροφορίες που χρειάζεται στη διάθεσή του, μπορεί να ενημερώσει πλήρως τον ασθενή για τη νόσο (εντόπιση, επιθετικότητα, επέκταση) και να του προτείνει θεραπευτικές επιλογές.

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU, European Association of Urology) οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται με βάση τον κίνδυνο για βιοχημική υποτροπή σε εντοπισμένο και τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη σε:

Χαμηλού κινδύνου: PSA <10ng/dl και GS <7 και cT1- cT2a
Ενδιαμέσου κινδύνου: PSA 10-20 ng/dl ή GS=7 ή cT2b
Υψηλού κινδύνου: PSA >20 ng/dl ή GS >7 ή cT2c

Η σταδιοποίηση είναι απαραίτητη:

• για την επιλογή των ασθενών για πρώιμη συστηματική παρέμβαση και την ανταπόκριση τους στην θεραπεία
• για την πρόβλεψη της πορείας της νόσου
• για την πρόβλεψη της επιβίωσης του ασθενούς
• για τις κλινικές δοκιμές

Οδηγίες για σταδιοποίηση προστατικού καρκίνου

Για οποιαδήποτε ομάδα κινδύνου

• Να μη γίνεται χρήση CT και διορθικού υπερηχογραφήματος για τοπική σταδιοποιήση

Χαμηλού κινδύνου εντοπισμένος καρκίνος προστάτη

• Να μη γίνεται χρήση επιπρόσθετων απεικονιστικών μεθόδων για σταδιοποίηση

Ενδιάμεσου κινδύνου καρκίνος προστάτη

• Κυρίως σε πρωτεύον Gleason 4 (ISUP: 3), ο έλεγχος για μεταστάσεις περιλαμβάνει CT/MRI και σπινθηρογράφημα οστών
• Κυρίως σε πρωτεύον Gleason 4 (ISUP: 3) συνιστάται η χρήση mpMRI για τοπική σταδιοποίηση και έλεγχο μεταστάσεων

Υψηλού κινδύνου εντοπισμένος καρκίνος προστάτη / Υψηλού κινδύνου τοπικά προχωρημένος καρκίνος προστάτη

• Χρήση mpMRI για τοπική σταδιοποίηση
• Έλεγχος για μεταστάσεις με CT/MRI και σπινθηρογράφημα οστών