Διάγνωση της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη

Πως γίνεται η διάγνωση της Κ.Υ.Π.;

Η διάγνωση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη γίνεται από τον ουρολόγο με τη λήψη ενός καλού ιστορικού και τη φυσική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της δακτυλικής εξέτασης.
Με το ιστορικό ο γιατρός θα καταγράψει και θα αξιολογήσει τη βαρύτητα όλων των συμπτωμάτων. Η δακτυλική εξέταση του προστάτη βοηθά στον υπολογισμό του μεγέθους του αδένα και στη διερεύνηση τυχόν ύπαρξης σκληρού όζου ή υπόσκληρης περιοχής, στοιχεία που θα αναγκάσουν τον ουρολόγο να ψάξει για τυχόν συνύπαρξη προστατικού καρκίνου.

Στη διαγνωστική προσέγγιση συμπεριλαμβάνονται η μέτρηση του PSA αίματος (προς αποκλεισμό συνυπάρχουσας κακοήθειας), η ουροροομετρία (μια εξέταση με την οποία μετράται η ακτίνα ροής των ούρων) και το υπερηχογράφημα νεφρών-κύστεως-προστάτη.

Σε μεμονωμένες περιπτώσεις ασθενών ίσως χρειαστούν και επιπλέον εξετάσεις όπως ενδοφλέβια πυελογραφία, διορθικό υπερηχογράφημα προστάτη και κυστεοσκόπηση.

Διάγνωση της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη

Κλινική εξέταση

Η κλινική εξέταση ασθενών με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα (LUTS), περιλαμβάνει εξέταση της κοιλίας και της υπερηβικής χώρας για την εκτίμηση υπολείμματος ούρων, εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων, γενική νευρολογική εξέταση για αποκλεισμό νευρολογικών διαταραχών και δακτυλική εξέταση του προστάτη αδένα (ΔΕΠ). Η δακτυλική εξέταση του προστάτη είναι χρήσιμη στην εκτίμηση του μεγέθους του προστάτη αδένα και στον αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων της πυέλου, συμπεριλαμβανομένου και του καρκίνου του προστάτη. Ειδικά στην αντικειμενική εξέταση των ασθενών με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό και υποψία νευρολογικής νόσου, η δακτυλική εξέταση θα πρέπει να συνδυάζεται με εκτίμηση του τόνου του πρωκτικού σφιγκτήρα και της αισθητικότητας της περιπρωκτικής περιοχής, αλλά και με εκτίμηση του βολβοσηραγγώδους αντανακλαστικού.

Εργαστηριακός έλεγχος

Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος ασθενών με ΚΥΠ περιλαμβάνει συνήθως:

• γενική ούρων
• μέτρηση κρεατινίνης
• PSA ορού

Η γενική ούρων συνιστάται στην βασική εκτίμηση ασθενών με LUTS, κυρίως γιατί τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται σε ασθενείς που παρουσιάζουν ουρολοιμώξεις, ανεξάρτητα από το εάν συνδυάζονται και με καλοήθη διόγκωση του προστάτη. Επίσης, το 25% των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης, παρουσιάζουν συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (κυρίως συμπτώματα πληρώσεως) και μικροσκοπική αιματουρία, που διαγιγνώσκεται με γενική ούρων.

Είναι γενικά αποδεκτό, ότι η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη μπορεί να οδηγήσει σε αποφρακτική ουροπάθεια και νεφρική δυσλειτουργία.

Νεφρική δυσλειτουργία σε ασθενείς με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη μπορεί να παρατηρηθεί σε ποσοστό μέχρι και 11% των ασθενών, φαίνεται όμως ότι δεν οφείλεται αποκλειστικά σε αποφρακτικά αίτια, αλλά μάλλον σε συνύπαρξη και άλλων νοσημάτων, όπως η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης. Παρά ταύτα, συνιστάται η μέτρηση κρεατινίνης ορού στη βασική εκτίμηση ασθενών με καλοήθη υπερπλασία προστάτη. Το PSA ορού θεωρείται ειδικός δείκτης για τον προστάτη, αλλά όχι για τον καρκίνο του προστάτη. Ως εκ τούτου, κάθε πάθηση ή χειρισμός που διαταράσσει την αρχιτεκτονική του αδένα, μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε αύξηση των επιπέδων του PSA στον ορό, όπως η ΚΥΠ, η προστατίτιδα, η βιοψία του προστάτη και η εκσπερμάτιση. Παρόλο που η εκτίμηση των επιπέδων του PSA ορού, αποτελεί συνήθη πρακτική στην κλινική πράξη για τη βασική εκτίμηση ασθενών με LUTS/ΚΥΠ, οι οδηγίες της Ευρωπαικής Ουρολογικής  Εταιρείας συνιστούν μέτρηση του PSA, όταν η διάγνωση καρκίνου του προστάτη πρόκειται να αλλάξει την θεραπευτική επιλογή που θα ακολουθηθεί.

Απεικονιστικός έλεγχος

Η απεικόνιση του ανώτερου και κατώτερου ουροποιητικού συστήματος αποτελεί βασικό κομμάτι της διαγνωστικής προσέγγισης ασθενών με LUTS/ΚΥΠ. Για την εκτίμηση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος προτιμάται το υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστης (ΝΟΚ), έναντι της ενδοφλέβιας πυελογραφίας, κυρίως λόγω της μεγαλύτερης ακρίβειάς του στην απεικόνιση των νεφρών, ενώ συγχρόνως παρέχει τη δυνατότητα εκτίμησης της κύστης, του προστάτη και του υπολείμματος μετά ούρηση. Επίσης, δεν εκθέτει τον ασθενή σε ιονίζουσα ακτινοβολία, έχει μικρότερο κόστος και δεν ενέχει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος ενδείκνυται επίσης σε ασθενείς με LUTS και ιστορικό ουρολοίμωξης, ουρολιθίασης, προηγηθείσας επέμβασης στο ουροποιητικό, αιματουρίας και επίσχεσης ούρων.

Το υπερηχογράφημα είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής και για το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα.

Υπολογίζει με ακρίβεια το πάχος του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, το οποίο εμμέσως υποδεικνύει απόφραξη του αυχένα της κύστεως. Η εκτίμηση του μεγέθους του προστάτη αδένα γίνεται με το διακοιλιακό και το διορθικό υπερηχογράφημα. Το μέγεθος του προστάτη πρέπει να εκτιμάται όταν συνυπολογίζονται η ανοικτή προστατεκτομή και η διουρηθρική διατομή του προστάτη στις θεραπευτικές επιλογές, καθώς και προ της ενάρξεως θεραπείας με φιναστερίδη. Η μέτρηση του υπολείμματος ούρων με διακοιλιακό υπερηχογράφημα συνιστάται στην βασική εκτίμηση ασθενών με LUTS και είναι μια απλή και μη-επεμβατική μέθοδος. Σημαντικό υπόλειμμα ούρων (>200 ml), υποδεικνύει δυσλειτουργία της κύστης και μπορεί να συνδυάζεται με πτωχή ανταπόκριση στη θεραπεία.

Ενδοσκοπικός έλεγχος

Η ενδοσκοπική μελέτη του κατώτερου ουροποιητικού με ουρηθροκυστεοσκόπηση θεωρείται επεμβατική μέθοδος, αν και τα τελευταία χρόνια με την εισαγωγή των εύκαμπτων κυστεοσκοπίων, θεωρείται λιγότερο επεμβατική τεχνική. Η διαγνωστική ουρηθροκυστεοσκόπηση μπορεί να επιβεβαιώσει το αίτιο της υποκυστικής απόφραξης και παράλληλα να αποκλείσει παθολογία της ουροδόχου κύστης. Είναι αποδεκτό ότι η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη μπορεί να προκαλέσει έκδηλη διόγκωση των πλαγίων λοβών του αδένα, χωρίς απαραίτητα να συνδυάζεται με κλινική εικόνα υποκυστικής απόφραξης. Αντιθέτως, μπορεί να συνδυάζεται με μικρό ανατομικά αδένα, αλλά με έντονα αποφρακτική συμπτωματολογία. Τα κυστεοσκοπικά ευρήματα που υποδηλώνουν υποκυστική απόφραξη είναι:

• η διόγκωση του προστάτη που προκαλεί απόφραξη της οπισθίας ουρήθρας και του αυχένα της κύστης
• η δοκίδωση του βλεννογόνου της κύστης
• ο σχηματισμός ψευδοεκκολπωμάτων και εκκολπωμάτων
• η λιθίαση της κύστης
• το μεγάλο υπόλειμμα ούρων

Ουροροομετρία και ουροδυναμική μελέτη

Η ουροροομετρία συνιστάται στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με LUTS, ενώ επιβάλλεται προ της χειρουργικής παρέμβασης. Αποτελεί απλή και μη-επεμβατική μέθοδο και παρέχει πληροφορίες για τον όγκο ουρήσεως (voided volume), τη μέγιστη ροή ούρων (Qmax), τη μέση ροή (Qave), και το χρόνο μέχρι τη μέγιστη ροή (time to Qmax). Η υποκυστική απόφραξη μπορεί να επιβεβαιωθεί μόνο με ουροδυναμική μελέτη και τα ευρήματα της ουροροομετρίας πρέπει να αξιολογούνται με ιδιαίτερη προσοχή. Ωστόσο, ασθενείς με Qmax < 10 ml/s είναι πιο πιθανό να έχουν υποκυστική απόφραξη και άρα να βελτιωθούν με χειρουργική επέμβαση, ενώ ασθενείς με LUTS και φυσιολογικό Qmax, είναι πιο πιθανό να εμφανίζουν άλλα αίτια για τα συμπτώματά τους. Η μελέτη πίεσης-ροής παραμένει προαιρετική μέθοδος διερεύνησης στη βασική εκτίμηση ασθενών με LUTS. Αποτελεί ουσιαστικά τη πιο αξιόπιστη μέθοδο διάγνωσης της υποκυστικής απόφραξης και διαφορικής διάγνωσης σε ασθενείς με χαμηλή ροή ούρων, που οφείλεται σε υπολειτουργικό εξωστήρα. Ενδείκνυται προ της χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας με χαμηλή ροή ούρων και μεγάλο υπόλειμμα μετά ούρηση, σε ασθενείς νεαρής ηλικίας, σε ασθενείς με χαμηλό όγκο ούρησης, σε ασθενείς με LUTS και Qmax > 10ml/s, σε ασθενείς με νευρολογική νόσο ή προηγηθείσα επέμβαση στη πύελο, καθώς και σε αποτυχία προηγούμενης χειρουργικής θεραπείας. Φαίνεται ότι οι ασθενείς με υψηλή πίεση και χαμηλή ροή ούρων, έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα μετά από προστατεκτομή, ενώ ασθενείς με χαμηλή πίεση και χαμηλή ροή, μπορεί να παρουσιάσουν βελτίωση μετά από χειρουργική θεραπεία, αλλά η πιθανότητα αυτή είναι σημαντικά μικρότερη.

Ουροδυναμικός έλεγχος στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη:

• VV <150cc
• Qmax≥ 15ml/sec
• Ηλικία <50 ή >80 έτη
• PVR >300ml
• Αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση
• Ιστορικό επέμβασης στην πύελο
• Ιστορικό αποτυχημένης επέμβασης

Διάγνωση της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη

Διαφορική διάγνωση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη

Σχεδόν όλα τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, εκδηλώνονται μέσω της ουροδόχου κύστης. Μια αποφρακτική διαταραχή, όπως η καλοήθης διόγκωση του προστάτη αδένα, προκαλεί συμπτωματολογία σχεδόν αποκλειστικά λόγω της δευτεροπαθούς δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης. Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό, δεν είναι από μόνα τους διαγνωστικά για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη. Μπορούν να είναι αποτέλεσμα πλειάδας παθολογικών καταστάσεων, άλλες αποφρακτικές και άλλες μη αποφρακτικές.

Αποφρακτικά αίτια

• Καλοήθης υπερπλασία προστάτη
• Απόφραξη αυχένα κύστης
• Στενώματα ουρήθρας
• Στένωμα έξω στομίου ουρήθρας
• Κυστεοκήλη

Διαταραχή της λειτουργίας του εξωστήρα

• Νευρομυική δυσλειτουργία
• Πρωτοπαθής υπερδραστηριότητα εξωστήρα
• Διαταραχή συσταλτικότητας εξωστήρα
• Ψυχογενής δυσλειτουργική ούρηση

Λοίμωξη

• Κυστίτιδα
• Βακτηριακή προστατίτιδα
• Απόστημα προστάτη
• Εκκόλπωμα ουρήθρας

Νεοπλασματικά αίτια

• Καρκίνος προστάτη
• Καρκίνος κύστης, συμπεριλαμβανομένου του καρκινώματος in situ

Συστηματικά αίτια

• Σακχαρώδης διαβήτης
• Νόσος του Parkinson

Άλλα αίτια

• Εκκόλπωμα κύστεως
• Λιθίαση κύστης
• Διάμεση κυστίτιδα