Θεραπεία Καρκίνου Νεφρού

Η θεραπεία στο νεφροκυτταρικό καρκίνο θα εξαρτηθεί από το μέγεθος του όγκου, το στάδιο της νόσου, την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενή.

Θεραπεία εκλογής για τον εντοπισμένο καρκίνο του νεφρού θεωρείται η ριζική νεφρεκτομή, η οποία αποδεδειγμένα προσφέρει τη δυνατότητα ίασης από τη νόσο.

Η ριζική νεφρεκτομή είναι η χειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει την αφαίρεση όλων των στοιχείων που περιέχονται μέσα στην περιτονία του Gerota, δηλαδή του νεφρού με το εγγύς τμήμα του ουρητήρα, του περινεφρικού λίπους, του σύστοιχου επινεφριδίου και των επιχώριων λεμφαδένων. Γίνεται ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή και ρομποτικά.

Το χειρουργείο είναι η κύρια θεραπευτική επιλογή στην εντοπισμένη νόσο αλλά και στην προχωρημένη-μεταστατική νόσο όταν υπάρχουν συμπτώματα. Επίσης, έχει νόημα σε περιορισμένη μεταστατική νόσο όπου μπορεί να γίνει ταυτόχρονη αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας και μεταστασεκτομή. Στην περίπτωση ανεγχείρητης μεταστατικής νόσου η νεφρεκτομή έχει δείξει όφελος στην επιβίωση, όταν εφαρμόζεται ανοσοθεραπεία.

Kυτταρομειωτική νεφρεκτομή: η ογκολογική νεφρεκτομή είναι θεραπευτική μόνο όταν όλο το καρκινικό φορτίο αφαιρεθεί. Αυτό περιλαμβάνει ασθενείς με πρωτοπαθή όγκο που μπορεί να αφαιρεθεί και με μονήρη ή εξαιρέσιμη ολιγομεταστατική νόσο. Για την πλειοψηφία των ασθενών με μεταστατική νόσο, η κυτταρομειωτική νεφρεκτομή είναι παρηγορητική και η συστηματική θεραπεία είναι απαραίτητη.

Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον για την εφαρμογή συντηρητικότερων χειρουργικών επεμβάσεων (μερική νεφρεκτομή) στην αντιμετώπιση του εντοπισμένου νεφρικού καρκίνου. Η μερική νεφρεκτομή εφαρμόζεται σε περιφερικούς όγκους με διάμετρο <4cm και παρουσιάζει σχεδόν τα ίδια ογκολογικά αποτελέσματα με τη ριζική. Έχει απόλυτη ένδειξη σε ασθενείς με όγκο σε μονήρη νεφρό ή με όγκους και στους δύο νεφρούς. Η μερική νεφρεκτομή είναι η χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφαιρείται το πάσχον τμήμα ή ο όγκος μόνο του νεφρού, με σκοπό την διατήρηση του μεγαλύτερου και υγιούς τμήματος του νεφρού. Γίνεται ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή και ρομποτικά.

Η μερική νεφρεκτομή εμφανίστηκε για πρώτη φορά το 1870 από τον Simon. H αναγνώριση της επέμβασης όμως ως αποτελεσματικής θεραπείας κατά του νεφροκυτταρικού καρκινώματος έγινε στις αρχές της δεκαετίας του 1990. Από τότε, η τεχνολογική πρόοδος, η εξέλιξη των απεικονιστικών μέσων και η χειρουργική εμπειρία με την αρωγή και της έρευνας, έχουν ωθήσει τόσο τη μερική νεφρεκτομή, ώστε να καθιερωθεί στην ουρολογική κοινότητα ως η επέμβαση εκλογής για όγκους έως 4 cm.

Ενδείξεις μερικής νεφρεκτομής

 Απόλυτες (περιπτώσεις όπου η νεφρεκτομή καθιστά τον ασθενή ανεφρικό)

• Νεφροκυτταρικό καρκίνωμα επί μονήρους νεφρού (εξαιτίας προηγηθείσας νεφρεκτομής, νεφρικής αγενεσίας, μη αναστρέψιμης βλάβης στον ετερόπλευρο νεφρό από καλοήθη πάθηση)
• Αμφοτερόπλευρες σύγχρονες συμπαγείς νεφρικές μάζες

Σχετικές (επί υπάρξεως παθήσεως στον ετερόπλευρο νεφρό που θέτει σε κίνδυνο τη μελλοντική του λειτουργία)

• Ουρολιθίαση
• Χρόνια πυελονεφρίτιδα
• Στένωση νεφρικής αρτηρίας
• Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση με ή χωρίς τη δημιουργία νεφρικών ουλών
• Χρόνια νεφρική απόφραξη εξαιτίας σακχαρώδη διαβήτη, υπέρτασης, νεφροσκλήρυνσης, συγγενών ανωμαλιών
• Νόσος von Hippel-Lindau
• Οικογενές θηλώδες νεφροκυτταρικό καρκίνωμα

Τελευταία έχουν αναπτυχθεί ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως η κρυοθεραπεία (cryoablation) και η θερμοθεραπεία με ραδιοσυχνότητες για την αντιμετώπιση μικρών σε μέγεθος όγκων του νεφρού και μπορούν να εφαρμοστούν σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου.

Η απλή παρακολούθηση είναι μια αποδεκτή προσέγγιση σε πολύ μικρές νεοπλασματικές μάζες του νεφρού (≤ 3 cm) ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Έχει αποδειχθεί ότι μόνο το 1/3 αυτών των βλαβών μεγάλωσαν μετά από δύο χρόνια και έτσι η παρακολούθηση πρέπει να προτείνεται σε ηλικιωμένους ασθενείς που πιθανώς θα επιβαρυνθούν σημαντικά από το χειρουργείο.

Αντιμετώπιση προχωρημένου/μεταστατικού νεφροκυτταρικού καρκίνου

Τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσος (advanced/metastatic RCC, mRCC) ανευρίσκεται στο 1/3 των ασθενών κατά τη διάγνωση και έχει κακή πρόγνωση µε μέση επιβίωση 8-12 μήνες χωρίς θεραπεία. Ακόμα και μεταξύ των ασθενών µε εντοπισμένη νόσο ένα σημαντικό ποσοστό, το οποίο ποικίλλει ανάλογα µε τα στάδιο της νόσου, θα υποτροπιάσει μετά τη νεφρεκτομή. Ο μεταστατικός καρκίνος του νεφρού είναι ένας χηµειοακτινοάντοχος καρκίνος, συνεπώς οι κλασσικές συστηματικές θεραπείες έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές. Μέχρι πρόσφατα η θεραπεία βασιζόταν κυρίως στις κυτταροκίνες, πιστοποιώντας τον αντικαρκινικό ρόλο του ανοσοποιητικού συστήματος, µε χαμηλά όμως ποσοστά ανταπόκρισης, μικρό όφελος στην επιβίωση και σημαντικές παρενέργειες κυρίως µε τη χρήση υψηλών δόσεων.

Άλλες μορφές θεραπείας για τον καρκίνο του νεφρού είναι οι ακόλουθες:

• Ακτινοθεραπεία. Μολονότι δεν έχει κανένα θεραπευτικό ρόλο στα αρχικά στάδια του νεφρικού καρκίνου, είναι δυνατόν να εφαρμοστεί ως παρηγορητική θεραπεία σε ασθενείς με μεταστατική νόσο.
• Χημειοθεραπεία. Πολλές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν απέδειξαν ότι το αδενοκαρκίνωμα του νεφρού είναι ένα από τα ανθεκτικότερα νεοπλάσματα στα χημειοθεραπευτικά.
• Ανοσοθεραπεία. Στον καρκίνο του νεφρού έχουν χρησιμοποιηθεί η ιντερφερόνη-α (IFNα), η ιντερλευκίνη-2 (IL-2) με πολύ χαμηλά ποσοστά αποτελεσματικότητας. Ο συνδυασμός IL-2 και IFNα γενικά οδηγεί σε καλύτερη συνολική ανταπόκριση.
• Μοριακά στοχευμένη θεραπεία. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται ουσίες, που στοχεύουν σε μοριακό επίπεδο σε διάφορα στάδια εξέλιξης του όγκου, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Η εξέλιξη της μοριακής βιολογίας οδήγησε στην ανάπτυξη πολλών νέων θεραπευτικών παραγόντων που παρεμβαίνουν σε διάφορα σημεία της ογκογένεσης, καθώς και της μετάπτωσης του κακοήθους νεοπλάσματος σε μεταστατικό. Η αποτελεσματικότητα των νέων φαρμάκων δε φαίνεται τόσο στη συρρίκνωση του αρχικού όγκου, όσο στην αύξηση του διαστήματος χωρίς πρόοδο της νόσου και στην αύξηση της συνολικής επιβίωσης.

Μοριακά στοχευμένη θεραπεία (targeted therapies)

Οι στοχευμένες θεραπείες αναφέρονται σε φάρμακα ή άλλες ουσίες σχεδιασμένες να σταματούν την ανάπτυξη του καρκίνου, είτε αποτρέποντας τη διαίρεση των καρκινικών κυττάρων είτε καταστρέφοντας τα άμεσα. Η κλασσική χημειοθεραπεία επηρεάζει όλα τα κύτταρα του σώματος, ενώ η στοχευμένη θεραπεία κατευθύνει τα φάρμακα ή τις ειδικές ουσίες (πρωτεΐνες του ανοσοποιητικού συστήματος) έτσι ώστε να επιτίθενται μόνο στα καρκινικά κύτταρα. Κατά συνέπεια, στη στοχευμένη θεραπεία, οι ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι λιγότερες, γιατί δεν φθείρονται τα υγιή κύτταρα. Αποτελεί μια εξελισσόμενη επιστήμη, αλλά δυστυχώς ακόμη δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους τύπους των καρκίνων. Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην κλασική χημειοθεραπεία ή έχουν ανεγχείρητους όγκους μπορεί να είναι υποψήφιοι για στοχευμένες θεραπείες.

Η αποκάλυψη και η κατανόηση πλήρως του παθοφυσιολογικού μηχανισμού της καρκινογένεσης στο νεφρό, που είναι κυρίως η αγγειογένεση, αποτέλεσε την αρχή για την πρόοδο που έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια στην αντιμετώπιση της νόσου.

Οι στοχευμένες θεραπείες στοχεύουν ακριβώς αυτό το μηχανισμό (targeted therapies) και διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τους VEGFR αναστολείς και τους mTOR αναστολείς. Τα φάρμακα αυτά, καταστέλλουν την αγγειογένεση, που δίνει τη δυνατότητα στον όγκο να επιβιώσει και να αναπτυχθεί, επιτυγχάνοντας έτσι τη συρρίκνωση ή τη μη περαιτέρω ανάπτυξή του, ώστε τελικά να έχουμε ύφεση της νόσου.

Η ανοσοθεραπεία αποτελεί μια νέα μορφή θεραπείας που δρα αξιοποιώντας και ενισχύοντας τη φυσιολογική ικανότητα του ανοσοποιητικού μας συστήματος στην καταπολέμηση του καρκίνου. Είναι γενικά πολύ καλά ανεκτή με σπάνιες σοβαρές παρενέργειες γεγονός που επιτρέπει τη χορήγησή της ακόμα και σε ηλικιωμένους ή σε ασθενείς με χρόνια προβλήματα, ενώ δεν απαιτεί διανυκτέρευση των ασθενών στο νοσοκομείο.

Παρακολούθηση μετά από χειρουργική θεραπεία για νεφροκυτταρικό καρκίνωμα