Κιρσοκήλη

Τι είναι η κιρσοκήλη;

Κιρσοκήλη είναι η κιρσοειδής διεύρυνση των φλεβών του όρχι, οι οποίες ονομάζονται σπερματικές φλέβες. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων εμφανίζεται στην αριστερή πλευρά.
Aποτελεί τη συχνότερη, αλλά ευτυχώς αναστρέψιμη, αιτία ανδρικής υπογονιμότητας, καθώς μειώνει σημαντικά την παραγωγή σπερματοζωαρίων.

Ταξινόμηση κιρσοκήλης

• Υποκλινική: μη ορατή, μη ψηλαφητή, ούτε στην ηρεμία ούτε στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, διάγνωση με υπερηχογραφικό έλεγχο
• 1^ουβαθμού: ψηλαφητή στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, αλλά όχι στην ηρεμία
• 2^ουβαθμού: ψηλαφητή στην ηρεμία, αλλά μη ορατή
• 3^ουβαθμού: ορατή στην ηρεμία

Η κιρσοκήλη στο 90% των περιπτώσεων εμφανίζεται αριστερά, ενώ στο 10% είναι αμφοτερόπλευρη.

Είναι συχνή πάθηση; Που οφείλεται;

Πρόκειται για μια σχετικά συχνή πάθηση, που εμφανίζεται σε νέους άνδρες στις ηλικίες μεταξύ 15 και 25 ετών και αποτελεί την πιο συχνή αιτία υπογονιμότητας. Περίπου το 15% των ανδρών στον γενικό πληθυσμό έχουν κιρσοκήλη. Το ποσοστό εκτοξεύεται στο 35% στους άνδρες με πρωτοπαθή υπογονιμότητα και στο 75-80% στους άνδρες με δευτεροπαθή υπογονιμότητα. Η υπογονιμότητα είναι πρωτοπαθής, όταν ποτέ στο παρελθόν δεν έχει επιτευχθεί εγκυμοσύνη ή δευτεροπαθής όταν έχει υπάρξει σύλληψη.

Η πάθηση οφείλεται σε ανεπάρκεια των βαλβίδων, που υπάρχουν μέσα στις φλέβες και κανονικά επιτρέπουν τη ροή του αίματος μόνο από την περιφέρεια προς το κέντρο, ενώ όταν ανεπαρκούν το αίμα μπορεί να παλινδρομεί από τις μεγαλύτερες προς τις μικρότερες φλέβες, πράγμα που έχει ως συνέπεια την κιρσοειδή διεύρυνση. Άλλοι πιθανοί λόγοι εμφάνισης κιρσοκήλης είναι: α) η κάθετη εκβολή της αριστερής έσω σπερματικής φλέβας στην υψηλής πίεσης νεφρική φλέβα δίκην “Τ”, οπότε εξηγείται και η συχνότερη εμφάνιση στην αριστερή πλευρά, β) η έλλειψη βαλβίδων κοντά στο σημείο εκβολής της έσω σπερματικής φλέβας, γ) η συμπίεση της φλέβας επί του μείζονος ψοΐτη μυός (φαινόμενο καρυοθραύστη).
Πολύ σπάνια, μπορεί να οφείλεται σε πίεση των σπερματικών φλεβών από κάποιον όγκο του νεφρού. Για τον λόγο αυτό πάντα γίνεται έλεγχος της κοιλιακής χώρας με υπερηχογράφημα.

Ποια είναι τα συμπτώματα και ποιες οι επιπτώσεις της κιρσοκήλης;

Συμπτώματα γενικά δεν υπάρχουν ή είναι πολύ ήπια.
Συνήθως ο άνδρας ανακαλύπτει την πάθηση στα πλαίσια διερεύνησης λόγω υπογονιμότητας. Τα συνηθέστερα συμπτώματα που εκδηλώνει μικρός αριθμός πασχόντων είναι αίσθημα βάρους στους όρχεις και ήπιος πόνος.
Σε μεγάλες κιρσοκήλες ο άνδρας μπορεί να αισθάνεται πόνο ή τράβηγμα στον όρχι, ιδίως μετά τη σεξουαλική επαφή ή την έντονη σωματική δραστηριότητα.
Σπανιότερα μπορεί να διακρίνει τις διογκωμένες φλέβες πάνω από τον όρχι ή και να τις ψηλαφήσει σαν “σακούλι με σκουλήκια”. Οι όρχεις μπορεί να έχουν μειωμένο μέγεθος λόγω ατροφίας.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η κιρσοκήλη δρα αρνητικά στην ανάπτυξη του όρχι και στη σπερματογένεση.

Η ποιότητα του σπέρματος βλάπτεται με τρόπο σύνθετο και σε πολλές περιπτώσεις άγνωστο. Η άποψη που επικρατεί είναι ότι η αυξημένη θερμοκρασία του όρχι λόγω της παραμονής στάσιμου αίματος είναι η κυριότερη αιτία. Άλλη αιτία που έχει προταθεί για τη βλαπτική επίδραση της κιρσοκήλης στη σπερματογένεση είναι η παλινδρόμηση τοξικών μεταβολιτών από τη νεφρική φλέβα. Οι παράμετροι του σπέρματος που κυρίως επηρεάζονται είναι η κινητικότητα, η συγκέντρωση και η μορφολογία των σπερματοζωαρίων.

Πιθανοί μηχανισμοί βλάβης

• Αυξημένη θερμοκρασία στο όσχεο
• Παλινδρόμηση τοξικών μεταβολιτών από τη νεφρική φλέβα
• Αύξηση ενδοορχικής πίεσης
• Ιστική υποξία
• Μεταβολές του μικροπεριβάλλοντος της επιδιδυμίδας

Επίδρασεις της κιρσοκήλης στη σπερματογένεση

• Μείωση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων στο 90% των ασθενών
• Μείωση της συγκέντρωσης των σπερματοζωαρίων (<20 εκ./ml) στο 65% των ασθενών
• Αύξηση των μορφολογικών ανωμαλιών (αυξημένος αριθμός άμορφων και ανώριμων σπερματοζωαρίων)

Με την πάροδο του χρόνου οι μεταβολές υπό την επίδραση της κιρσοκήλης γίνονται μη αναστρέψιμες, ιδιαίτερα μετά την ηλικία των 30 ετών.

Πως γίνεται η διάγνωση της κιρσοκήλης;

Επειδή η επίδραση της κιρσοκήλης είναι βαθμιαία, η έγκαιρη διάγνωση της πάθησης καθώς και η διάγνωση της υποκλινικής κιρσοκήλης (αυτής δηλαδή που δεν έχει δώσει πλήρη συμπτωματολογία) είναι πολύ σημαντική για την θεραπεία της νόσου.
Η φυσική εξέταση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη διάγνωση της κιρσοκήλης.

Επισκοπείται αρχικά το όσχεο για την εκτίμηση του μεγέθους των όρχεων και την ύπαρξη ορατών κιρσοειδώς διατεταμένων φλεβών. Στη συνέχεια ψηλαφούνται οι όρχεις για την εκτίμηση και πάλι του μεγέθους καθώς και της σύστασής τους, όπως και οι σπερματικοί τόνοι για τον έλεγχο ψηλαφητής κιρσοκήλης και της εκτίμησης του βαθμού αυτής.
Η εξέταση γίνεται σε ύπτια και σε όρθια θέση, καθώς και με δοκιμασία Valsava.

Η διαγνωστική προσέγγιση συμπληρώνεται με ένα ειδικό υπερηχογράφημα οσχέου (Doppler οσχέου), όπου γίνονται ορατές οι φλέβες, μετράται η διάμετρός τους και φαίνεται η πλήρωσή τους με αίμα που λιμνάζει και παλινδρομεί, δημιουργώντας τη φλεβική συμφόρηση του όρχεως.
Με το έγχρωμο Doppler θα γίνει επιβεβαίωση μιας αμφίβολης περίπτωσης, ενώ θα διαγνωσθεί και η υποκλινική κιρσοκήλη.

Για να τεθεί η διάγνωση της κιρσοκήλης θα πρέπει να ανευρεθούν περισσότερες από 2 φλέβες με διάμετρο πάνω από 3 mm και παλινδρόμηση σε δοκιμασία Valsava.

Το επόμενο βήμα είναι το σπερμοδιάγραμμα που αποτελεί τη βασική εργαστηριακή εξέταση για τον έλεγχο της γονιμότητας του άνδρα. Η ποσοτική και ποιοτική ανάλυση του σπέρματος θα μας δώσει πολύτιμες πληροφορίες για την ικανότητα προς γονιμοποίηση και τεκνοποίηση του ασθενούς.

Ποια είναι η θεραπεία της κιρσοκήλης;

Η αντιμετώπιση της κιρσοκήλης είναι αποκλειστικά χειρουργική. Η αρχή της χειρουργικής θεραπείας είναι η διακοπή της κυκλοφορίας των σπερματικών φλεβών. Έχουν περιγραφεί και εφαρμοσθεί κατά καιρούς διάφορες χειρουργικές τεχνικές για τη διόρθωση της κιρσοκήλης :
α) υψηλή απολίνωση (μέθοδος Palomo)
β) βουβωνική απολίνωση (μέθοδος Ivanissevich)
γ) υποβουβωνική απολίνωση
δ) λαπαροσκοπική απολίνωση
ε) μικροχειρουργική αποκατάσταση (χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου)

Οι επεμβάσεις κιρσοκήλης είναι μικρής βαρύτητας και ο ασθενής παραμένει στην κλινική συνήθως μία ημέρα και μπορεί να επιστρέψει άμεσα στις δραστηριότητές του.

Η μικροχειρουργική θεωρείται η μέθοδος εκλογής από τη διεθνή ιατρική κοινότητα για την αντιμετώπιση της κιρσοκήλης, με το μικρότερο ποσοστό υποτροπών-επιπλοκών.

Οφέλη από τη χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης

• Η διόρθωση της κιρσοκήλης εξασφαλίζει τη διατήρηση της ποιότητας του σπέρματος ή τη βελτίωσή του όταν υπάρχουν διαταραχές οφειλόμενες στην πάθηση.
• Τα αποτελέσματα της επέμβασης θα φανούν στο σπερμοδιάγραμμα 4 με 6 μήνες μετά το χειρουργείο.
• Η απολίνωση των σπερματικών φλεβών στην κιρσοκήλη οδηγεί σε σημαντική βελτίωση του σπερμοδιαγράμματος στο 60-80% των ασθενών.
• Η βελτίωση στα ποσοστά κυήσεων που έχουν περιγραφεί είναι της τάξεως του 20-60%.

Οι πιο συχνές επιπλοκές μιας χειρουργικής επέμβασης για διόρθωση κιρσοκήλης είναι:

• Αιμάτωμα γύρω από τον όρχι
• Ατροφία όρχι
• Επιδιδυμίτιδα
• Υδροκήλη
• Υποτροπή της κιρσοκήλης

Υπολογίζεται ότι περίπου στο 10% των ανδρών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία για κιρσοκήλη, η πάθηση μπορεί να εμφανιστεί ξανά.