Φαρμακευτική θεραπεία για την αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη

Σκοπός της θεραπείας της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη είναι:

• η ανακούφιση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα (LUTS)
• η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών
• η αποφυγή των επιπλοκών της νόσου

Η Φαρμακευτική θεραπεία  συστήνεται σε ασθενείς με μετρίου/σοβαρού βαθμού συμπτώματα, που δεν έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην καθημερινότητά τους. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας πρέπει να ελέγχεται η πορεία της νόσου με ειδικές εξετάσεις (PSA, δακτυλική εξέταση, υπόλοιπο ούρων, ουροροομετρία) και να αξιολογείται η ανταπόκριση του ασθενούς.

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει:

• τους α-αποκλειστές (a-blockers),
• τους αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης,
• συνδυαστική θεραπεία,
• ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων
• τους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5,
• φυτοθεραπευτικά σκευάσματα.

α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές (α-blockers)

Η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών του προστάτη αδένα και του αυχένα της κύστης, μεσολαβείται κυρίως, αν όχι αποκλειστικά, από τους α1Α αδρενεργικούς υποδοχείς. Στη παρατήρηση αυτή, στηρίζεται και η λογική της χρήσης των αποκλειστών των α-αδρενεργικών υποδοχέων, σε ασθενείς με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, που αποδίδονται σε ΚΥΠ. Οι α-blockers επιδρούν και αναστέλλουν το δυναμικό στοιχείο της προστατικής απόφραξης, προκαλώντας χάλαση των λείων μυϊκών ινών του προστατικού στρώματος και του αυχένα της κύστης. Το 60% των ασθενών θα ανταποκριθεί και θα εμφανίσει βελτίωση της μέγιστης ροής των ούρων κατά 1,5–3,5ml/sec. Επίσης, η βαθμολογία του ερωτηματολογίου IPSS μειώνεται μέχρι 6 μονάδες, ενώ ο δείκτης ποιότητας ζωής βελτιώνεται επίσης. Το 90% των ασθενών που βρίσκονται υπό αγωγή δεν αντιμετωπίζει κανένα πρόβλημα. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ζάλη, η εύκολη κόπωση, η υπνηλία, η υπόταση και η παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι μάλλον σταθερά τουλάχιστον για τέσσερα χρόνια, ενώ η κλινική αποτελεσματικότητα των διαφόρων σκευασμάτων είναι εφάμιλλη.

• Φαρμακοκινητική → η δραστικότητα εμφανίζεται από τις πρώτες ώρες
• Qmax → αύξηση κατά 20-25%
• IPSS → μείωση κατά 30-40% (και του ερεθιστικού τύπου και του αποφρακτικού)
• PVR (υπόλειμμα ούρων) → δεν επιδρούν
• AUR (επίσχεση ούρων) → δεν προστατεύουν
• Pvol → δεν μειώνουν, μάλλον αυξάνεται με την πρόοδο της νόσου
• Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε προστάτες με όγκο <40gr
• Διατήρηση αποτελεσματικότητας για τουλάχιστον 4 έτη

Παρενέργειες

• Ναυτία
• Αδυναμία
• Ορθοστατική υπόταση
• Λιγότερα συχνά με εκλεκτικούς α1-αναστολείς (σιλοντοσίνη, ταμσουλοσίνη, αλφουζοσίνη)
• Ποσοστά υπότασης σε χορήγηση σιλοντοσίνης συγκρίσιμα με placedo
• Floppy iris σύνδρομο (πιο συχνά με ταμσουλοσίνη)
• Ρινική συμφόρηση
• Μείωση όγκου σπέρματος, παλίδρομη εκσπερμάτιση. Λιγότερο συχνά με αλφουζοσίνη, δοξαζοσίνη, τεραζοσίνη, λόγω μικρότερης εκλεκτικότητας

Αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης

Η τεστοστερόνη μετατρέπεται, κυρίως στα κύτταρα του προστατικού στρώματος, σε διυδροτεστοστερόνη μέσω του ενζύμου 5α-ρεδουκτάση. Οι αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης έχουν ως αποτέλεσμα την απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων του προστάτη αδένα. Επομένως, επιδρούν στο στατικό στοιχείο της προστατικής απόφραξης, οδηγώντας σε μείωση του όγκου του προστάτη και μείωση των επιπέδων του PSA ορού, μετά από 6-12 μήνες θεραπείας. Οι αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης έχουν καλύτερα αποτελέσματα σε μεγάλους προστάτες (συνήθως >40 gr) και οι ασθενείς αρχίζουν να βλέπουν τα ευεργετικά αποτελέσματα έπειτα από μερικούς μήνες. Ο όγκος του προστάτη μειώνεται κατά 20 – 30%, η μέγιστη ροή των ούρων αυξάνει κατά 2 – 3ml/sec, η βαθμολογία του IPSS μειώνεται μέχρι και 5 μονάδες και ο κίνδυνος οξείας επίσχεσης ούρων μειώνεται κατά 50%. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν κυρίως τη στυτική δυσλειτουργία και την ελαττωμένη ερωτική επιθυμία.

• Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε προστάτες με όγκο >40gr
• Φαρμακοκινητική → η κλινική αποτελεσματικότητα εμφανίζεται μετά από 6-12 μήνες
• t1/2: ντουαστερίδη → 3-5 εβδομάδες, Φιναστερίδη → 6-8 ώρες
• Qmax → αύξηση κατά 1.5-2.0ml
• Pvol → 18-28% μείωση
• AUR → μειώνουν κατά 57-68%
• IPSS → μείωση κατά 15-30% (και του ερεθιστικού τύπου και του αποφρακτικού)

Παρενέργειες

• Μείωση libido
• Στυτική δυσλειτουργία
• Μειωμένος όγκος σπέρματος
• Παλίνδρομη εκσπεράτιση
• Γυναικομαστία (1-2%)

Ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων

Ο κύριος νευροδιαβιβαστής της ουροδόχου κύστης είναι η ακετυλχολίνη, η οποία διεγείρει τους μουσκαρινικούς υποδοχείς των λείων μυϊκών κυττάρων του εξωστήρα. Οι υποδοχείς που εκφράζονται κυρίως στην κύστη και εμπλέκονται στη σύσπαση των λείων μυϊκών κυττάρων του εξωστήρα, είναι οι Μ2 και Μ3 υπότυποι. Η ακετυλχολίνη που απελευθερώνεται από τα πυελικά νεύρα, διεγείρει τους μετασυναπτικούς μουσκαρινικούς υποδοχείς, οδηγώντας σε διάνοιξη των ενδοκυττάριων διαύλων ασβεστίου και τελικά σε σύσπαση των λείων μυϊκών ινών. Κατά συνέπεια, η αναστολή των μουσκαρινικών υποδοχέων, έχει ως αποτέλεσμα την μείωση των λείων μυικών συσπάσεων και τη χάλαση του εξωστήρα. Η χορήγηση των ανταγωνιστών των μουσκαρινικών υποδοχέων ενδείκνυται σε ασθενείς με μέτρια και σημαντικά συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό, κυρίως στους ασθενείς που υπερέχουν τα συμπτώματα πληρώσεως.

Συνδυαστική θεραπεία

Η συνδυαστική θεραπεία μπορεί να γίνει με την απλή συγχορήγηση δύο διαφορετικών φαρμάκων. Η πρώτη σταθερή συνδυαστική θεραπεία αφορά το συνδυασμό a-blocker (ταμσουλοσίνη) και αναστολέα της 5α-ρεδουκτάσης (ντουταστερίδη). Χρησιμοποιείται σε μεγάλους κυρίως προστάτες και ο στόχος είναι να υπάρξει ένα αθροιστικό θεραπευτικό αποτέλεσμα από δύο κατηγορίες φαρμάκων με διαφορετικό τρόπο δράσης. Ο άλλος σταθερός συνδυασμός αφορά συνδυασμό a-blocker (ταμσουλοσίνη) με αντιμουσκαρινικό φάρμακο (σολιφενακίνη). Ο συνδυασμός αυτός μπορεί να επιλεγεί όταν η επιτακτική ούρηση και η επιτακτική ακράτεια αποτελούν κύρια συμπτώματα.

Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5

Οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5 inhibitor, phosphodiesterase type 5 inhibitor), φάρμακα-επανάσταση στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας, έχουν επίσης θετική επίδραση στα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό λόγω της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη μέσω πολλαπλών μηχανισμών. Η ταδαλαφίλη στη δόση των 5 mg είναι ο μόνος εγκεκριμένος PDE-5 αναστολέας για αντιμετώπιση της ΚΥΠ, λόγω της καλής αποτελεσματικότητας και του προφίλ ασφαλείας. Πρόσφατες μελέτες έχουν αποδείξει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ταδαλαφίλης σε ημερήσια χορήγηση για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού. Το όφελος είναι πολλαπλό για τον ασθενή, όταν τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό λόγω Κ.Υ.Π., συνδυάζονται και με στυτική δυσλειτουργία.

Φυτικά εκχυλίσματα

Τα φυτικά εκχυλίσματα είναι φάρμακα χωρίς παρενέργειες, δεν υπάρχουν όμως πολλές μελέτες που να αποδεικνύουν τη χρησιμότητά τους. Είναι σκευάσματα τα οποία προέρχονται από διάφορα φυτά και περιέχουν φυτοοιστρογόνα, φλαβινοειδή, λεκτίνες και λιπαρά οξέα. Τα πιο γνωστά φυτικά εκχυλίσματα είναι η Serenoa Repens, το Pygeum Africanum και το Saw Palmetto.