Σε αντίθεση με την μακροσκοπική αιματουρία, που κατά κανόνα θορυβεί τον ασθενή και τον αναγκάζει να αναζητήσει έγκαιρα ιατρική βοήθεια, η μικροσκοπική αιματουρία (μη ορατή αιματουρία), όταν δε συνοδεύεται από αξιόλογη συμπτωματολογία. Συνήθως αποτελεί τυχαίο εργαστηριακό εύρημα, που όχι σπάνια δεν αξιολογείται σωστά ή και παραβλέπεται, με αποτελέσματα συχνά οδυνηρά λόγω καθυστερημένης διάγνωσης.
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) ως μη ορατή ή μικροσκοπική αιματουρία ορίζουμε:
- το θετικό dipstick ούρων (≥1+) ή
- την ανεύρεση από 2 έως 5 ερυθρών κατ’ ελάχιστον ανά οπτικό πεδίο στην εξέταση των ούρων στο μικροσκόπιο
Η μη ορατή αιματουρία είναι αρκετά συχνή στο γενικό πληθυσμό. Η επίπτωσή της εκτιμάται να φτάνει στο 20% σε άνδρες άνω των 60 χρόνων.
Μη ορατή αιματουρία και καρκίνος του ουροποιητικού
Η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου του ουροποιητικού μετά από διερεύνηση μη ορατής αιματουρίας διαβαθμίζεται σε συνάρτηση με:
- την ηλικία
- το φύλο
- το ιστορικό καπνίσματος
Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου του ουροποιητικού μετά από διερεύνηση μη ορατής αιματουρίας αυξάνει με την ηλικία και είναι πιθανότερη σε άνδρες καπνιστές.
Αιματουρία
Ο βασικός λόγος διερεύνησης μιας αιματουρίας είναι για να αποκλείσει κανείς την πιθανότητα κακοήθειας στο ουροποιητικό και πιο συχνά τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης.
Στους παράγοντες που προδιαθέτουν για υψηλότερο κίνδυνο κακοήθειας πέρα από την ηλικία, το φύλο και το κάπνισμα συγκαταλέγονται:
- η ακτινοβολία
- η κατάχρηση αντιφλεγμονωδών και αναλγητικών
- η επαγγελματική έκθεση σε χημικά και χρώματα
Προϋπόθεση για την διερεύνηση της μη ορατής αιματουρίας είναι ο αποκλεισμός άλλων καταστάσεων που προκαλούν αιματουρία (γνωστός καρκίνος ουροποιητικού, λιθίαση, ΚΥΠ, φλεγμονή, νεφροπάθεια, σπειραματονεφρίτιδα), καθώς και ο αποκλεισμός λόγων που μπορεί να προκαλέσουν παροδική μικροαιματουρία όπως η έμμηνος ρύση, (συχνότερο αίτιο ψευδώς θετικής εξέτασης ούρων), η πρόσφατη ενδοσκόπηση, χειρισμοί στο ουροποιητικό, η έντονη σωματική άσκηση.
Σε ένα ποσοστό κοντά στο 20% η διερεύνηση της αιματουρίας δεν θα οδηγήσει σε διάγνωση για την αιτία της. Τότε χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής μη ορατής αιματουρία.
Πως πρέπει να διερευνάται η μη ορατή αιματουρία
Η κλασική διερεύνηση του ουροποιητικού περιλαμβάνει:
- απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού
- ουρηθροκυστεοσκόπηση
Σε ότι αφορά την απεικόνιση η CT ουρογραφία είναι η εξέταση εκλογής με ευαισθησία 64% και ειδικότητα 98%. Η αξονική ουρογραφία σαφώς πλεονεκτεί του υπερηχογραφήματος σε διαγνωστική ακρίβεια.
Η κυτταρολογική ούρων είναι γνωστό ότι έχει μεγάλη ευαισθησία (>90%) στη διάγνωση ουροληθιακών όγκων στο αποχετευτικό σύστημα, καθώς και στην παρακολούθηση high grade όγκων και CIS. Ωστόσο λόγω της χαμηλής ευαισθησίας της κυτταρολογικής στη διάγνωση μη ορατής αιματουρίας (16-20%) και στη διάγνωση low grade όγκων της κύστης (20-50%) και σε συνδυασμό με την εξαιρετική διακριτική ικανότητα των απεικονιστικών μεθόδων, ο ρόλος της κυτταρολογικής στη διάγνωση της μη ορατής αιματουρίας είναι περιορισμένος.
Μικροσκοπική αιματουρία
Μη ορατή αιματουρία που επιμένει ή ανακάμπτει μετά από αρνητική διερεύνηση
Δε συμβαίνει σπάνια η μη ορατή αιματουρία να επιμένει ή να επανέλθει μετά από μια αρχική διερεύνηση που δεν ανέδειξε ευρήματα.
Μια αναδρομική μελέτη εκτίμησε σε <1% την πιθανότητα να διέλαθε καρκίνος του ουροποιητικού σε όσους διερευνήθηκαν με πρωτόκολλο μη ορατής αιματουρίας, το οποίο ωστόσο στην προκειμένη περίπτωση παρέλαβε υπερηχογράφημα και κυστεοσκόπηση. Μια άλλη μελέτη έδειξε ότι λιγότερο από το 3% όσων διερευνήθηκαν για μη ορατή αιματουρία βρέθηκαν αργότερα με κακοήθεια του ουροποιητικού, οι περισσότεροι μέσα σε 3 χρόνια από την αρχική αρνητική διερεύνηση.
Οι διεθνείς ουρολογικές εταιρείες που έχουν guidelines για την μη ορατή αιματουρία, όπως η AUA, συνιστούν ως follow up μετά από μια αρνητική διερεύνηση ετήσια παρακολούθηση με γενική ούρων για τα επόμενα δύο χρόνια. Εάν στη διετία η εξέταση ούρων είναι φυσιολογική δεν συνιστάται περαιτέρω παρακολούθηση.
Στην περίπτωση που η αιματουρία υποτροπιάσει, συνιστάται πλήρης επανάληψη της διερεύνησης με απεικόνιση και κυστεοσκόπηση μετά από 3-5 χρόνια από την αρχική.
Το International Bladder Network συνιστά επανεκτίμηση των ατόμων με μη ορατή αιματουρία και αρνητική αρχική διερεύνηση μόνο σε εκείνους που είναι υψηλού κινδύνου (π.χ. καπνιστές) ή σε όσους παρουσιάσουν νέα συμπτώματα (π.χ. αιματουρία, LUTS, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας).
Συμπερασματικά
Η ασυμπτωματική μη ορατή αιματουρία είναι συνήθως διαλείπουσα και μικρή σε ένταση. Η απόφαση για διερεύνησή της δεν θα πρέπει να εξαρτάται από την επιβεβαίωση με δεύτερο δείγμα ή μικροσκοπική εξέταση ούρων.
Η μη ορατή αιματουρία ενέχει κίνδυνο να υποκρύπτει κακοήθεια σε ποσοστά που κυμαίνονται από 0-16% για καρκίνο της κύστης. Η διαβάθμιση του κινδύνου εξαρτάται από παραμέτρους όπως η ηλικία, το κάπνισμα και το φύλο. Μπορεί επίσης να υποκρύπτει άλλες παθήσεις (σπειραματοπάθειες, ΧΝΑ) και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων έχει καλοήθη ή και καμία αιτία.
Τα ουρολογικά guidelines συνιστούν τη διερεύνηση της μη ορατής αιματουρίας με αξονική τομογραφία και κυστεοσκόπηση, ανεξάρτητα από το βαθμό κινδύνου για κακοήθεια.
Υπάρχει ανάγκη όμως για διαβάθμιση του κινδύνου διάγνωσης καρκίνου, ώστε οι ασθενείς υψηλού κινδύνου να διερευνώνται πιο διεξοδικά. Οι υπόλοιποι μπορεί να μην χρειάζεται να υποβληθούν σε ακριβές και επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις.
Μικροσκοπική αιματουρία
