Θεραπεία της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη

Θεραπεία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη: η καλοήθης προστατική απόφραξη (benign prostatic obstruction, BPO), είναι μια από τις πιο συνήθεις παθήσεις του άνδρα. Ο βαθμός της διόγκωσης του προστάτη, που απαιτείται για να να προκαλέσει συμπτώματα, ποικίλει ανάμεσα στους ασθενείς. Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (lower urinary tract symptoms, LUTS), μπορεί να επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών, επεμβαίνοντας σε φυσιολογικές δραστηριότητες.

Σκοπός της θεραπείας της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη είναι:

• η ανακούφιση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό
• η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών
• η αποφυγή των επιπλοκών της νόσου

Η λήψη της απόφασης για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της ΚΥΠ βασίζεται στην:

• βαρύτητα των συμπτωμάτων
• επιβάρυνση του ανώτερου ουροποιητικού
• επίδραση των συμπτωμάτων στην ποιότητα ζωής του άνδρα
• επιβάρυνση του εξωστήρα μυ της κύστης

Προσεκτική παρακολούθηση (watchful waiting)

Η επιλογή αυτής της προσέγγισης στηρίζεται στο γεγονός ότι πολλοί ασθενείς με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, δεν αναφέρουν σημαντική ενόχληση από τα συμπτώματα αυτά, με αποτέλεσμα να ευνοούνται από συντηρητική μη-φαρμακευτική, μη χειρουργική θεραπεία. Επίσης, λίγοι από τους ασθενείς που θα ακολουθήσουν αυτό το είδος της συντηρητικής προσέγγισης θα εμφανίσουν σημαντικές επιπλοκές της ΚΥΠ, όπως επίσχεση ούρων και νεφρική ανεπάρκεια, ενώ πολλά από τα συμπτώματα μπορούν να βελτιωθούν αυτομάτως και κάποια να παραμείνουν σταθερά μακροπρόθεσμα. Ενημέρωση, εφησυχασμός, περιοδική παρακολούθηση καθώς και αλλαγές του τρόπου ζωής, μπορούν να ενισχύσουν την προσέγγιση της προσεκτικής αναμονής και οι ασθενείς φαίνεται να επωφελούνται περισσότερο στην βελτίωση των συμπτωμάτων, όταν ακολουθείται η παραπάνω τακτική.

Σε ασθενείς λοιπόν με ήπια συμπτωματολογία μπορεί να προταθεί η προσεκτική παρακολούθηση. Αφορά ασθενείς με IPSS score < 7, δηλαδή με ήπια συμπτωματολογία και χωρίς κανέναν επηρεασμό της λειτουργίας του υπόλοιπου ουροποιητικού. Βέβαια είναι άγνωστο το πόσο γρήγορα μπορεί να επιδεινωθεί η συμπτωματολογία ή να συμβούν επιπλοκές. Όταν τα συμπτώματα είναι εντονότερα ενδείκνυται η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.

Φαρμακευτική θεραπεία

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει:

• τους α-αποκλειστές (a-blockers),
• τους αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης,
• συνδυαστική θεραπεία,
• ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων
• τους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5,
• φυτοθεραπευτικά σκευάσματα.

α-αποκλειστές (a-blockers)

α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές (α-blockers)

Η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών του προστάτη αδένα και του αυχένα της κύστης, μεσολαβείται κυρίως, αν όχι αποκλειστικά, από τους α1Α αδρενεργικούς υποδοχείς. Στη παρατήρηση αυτή, στηρίζεται και η λογική της χρήσης των αποκλειστών των α-αδρενεργικών υποδοχέων, σε ασθενείς με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, που αποδίδονται σε ΚΥΠ. Οι α-blockers επιδρούν και αναστέλλουν το δυναμικό στοιχείο της προστατικής απόφραξης, προκαλώντας χάλαση των λείων μυϊκών ινών του προστατικού στρώματος και του αυχένα της κύστης. Το 60% των ασθενών θα ανταποκριθεί και θα εμφανίσει βελτίωση της μέγιστης ροής των ούρων κατά 1,5–3,5ml/sec. Επίσης, η βαθμολογία του ερωτηματολογίου IPSS μειώνεται μέχρι 6 μονάδες, ενώ ο δείκτης ποιότητας ζωής βελτιώνεται επίσης. Το 90% των ασθενών που βρίσκονται υπό αγωγή δεν αντιμετωπίζει κανένα πρόβλημα. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ζάλη, η εύκολη κόπωση, η υπνηλία, η υπόταση και η παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι μάλλον σταθερά τουλάχιστον για τέσσερα χρόνια, ενώ η κλινική αποτελεσματικότητα των διαφόρων σκευασμάτων είναι εφάμιλλη.

• Φαρμακοκινητική → η δραστικότητα εμφανίζεται από τις πρώτες ώρες
• Qmax → αύξηση κατά 20-25%
• IPSS → μείωση κατά 30-40% (και του ερεθιστικού τύπου και του αποφρακτικού)
• PVR (υπόλειμμα ούρων) → δεν επιδρούν
• AUR (επίσχεση ούρων) → δεν προστατεύουν
• Pvol → δεν μειώνουν, μάλλον αυξάνεται με την πρόοδο της νόσου
• Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε προστάτες με όγκο <40gr
• Διατήρηση αποτελεσματικότητας για τουλάχιστον 4 έτη

Θεραπεία της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη / α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές (α-blockers)

Παρενέργειες

• Ναυτία
• Αδυναμία
• Ορθοστατική υπόταση
• Λιγότερα συχνά με εκλεκτικούς α1-αναστολείς (σιλοντοσίνη, ταμσουλοσίνη, αλφουζοσίνη)
• Ποσοστά υπότασης σε χορήγηση σιλοντοσίνης συγκρίσιμα με placedo
• Floppy iris σύνδρομο (πιο συχνά με ταμσουλοσίνη)
• Ρινική συμφόρηση
• Μείωση όγκου σπέρματος, παλίδρομη εκσπερμάτιση. Λιγότερο συχνά με αλφουζοσίνη, δοξαζοσίνη, τεραζοσίνη, λόγω μικρότερης εκλεκτικότητας

Αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης

Η τεστοστερόνη μετατρέπεται, κυρίως στα κύτταρα του προστατικού στρώματος, σε διυδροτεστοστερόνη μέσω του ενζύμου 5α-ρεδουκτάση. Οι αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης έχουν ως αποτέλεσμα την απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων του προστάτη αδένα. Επομένως, επιδρούν στο στατικό στοιχείο της προστατικής απόφραξης, οδηγώντας σε μείωση του όγκου του προστάτη και μείωση των επιπέδων του PSA ορού, μετά από 6-12 μήνες θεραπείας. Οι αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης έχουν καλύτερα αποτελέσματα σε μεγάλους προστάτες (συνήθως >40 gr) και οι ασθενείς αρχίζουν να βλέπουν τα ευεργετικά αποτελέσματα έπειτα από μερικούς μήνες. Ο όγκος του προστάτη μειώνεται κατά 20 – 30%, η μέγιστη ροή των ούρων αυξάνει κατά 2 – 3ml/sec, η βαθμολογία του IPSS μειώνεται μέχρι και 5 μονάδες και ο κίνδυνος οξείας επίσχεσης ούρων μειώνεται κατά 50%. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν κυρίως τη στυτική δυσλειτουργία και την ελαττωμένη ερωτική επιθυμία.

• Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε προστάτες με όγκο >40gr
• Φαρμακοκινητική → η κλινική αποτελεσματικότητα εμφανίζεται μετά από 6-12 μήνες
• t1/2: ντουαστερίδη → 3-5 εβδομάδες, Φιναστερίδη → 6-8 ώρες
• Qmax → αύξηση κατά 1.5-2.0ml
• Pvol → 18-28% μείωση
• AUR → μειώνουν κατά 57-68%
• IPSS → μείωση κατά 15-30% (και του ερεθιστικού τύπου και του αποφρακτικού)

Θεραπεία της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη / Αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης

Παρενέργειες

• Μείωση libido
• Στυτική δυσλειτουργία
• Μειωμένος όγκος σπέρματος
• Παλίνδρομη εκσπεράτιση
• Γυναικομαστία (1-2%)

Ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων

Ο κύριος νευροδιαβιβαστής της ουροδόχου κύστης είναι η ακετυλχολίνη, η οποία διεγείρει τους μουσκαρινικούς υποδοχείς των λείων μυϊκών κυττάρων του εξωστήρα. Οι υποδοχείς που εκφράζονται κυρίως στην κύστη και εμπλέκονται στη σύσπαση των λείων μυϊκών κυττάρων του εξωστήρα, είναι οι Μ2 και Μ3 υπότυποι. Η ακετυλχολίνη που απελευθερώνεται από τα πυελικά νεύρα, διεγείρει τους μετασυναπτικούς μουσκαρινικούς υποδοχείς, οδηγώντας σε διάνοιξη των ενδοκυττάριων διαύλων ασβεστίου και τελικά σε σύσπαση των λείων μυϊκών ινών. Κατά συνέπεια, η αναστολή των μουσκαρινικών υποδοχέων, έχει ως αποτέλεσμα την μείωση των λείων μυικών συσπάσεων και τη χάλαση του εξωστήρα. Η χορήγηση των ανταγωνιστών των μουσκαρινικών υποδοχέων ενδείκνυται σε ασθενείς με μέτρια και σημαντικά συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό, κυρίως στους ασθενείς που υπερέχουν τα συμπτώματα πληρώσεως.

Θεραπεία της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη / Ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων

Συνδυαστική θεραπεία

Η συνδυαστική θεραπεία μπορεί να γίνει με την απλή συγχορήγηση δύο διαφορετικών φαρμάκων. Η πρώτη σταθερή συνδυαστική θεραπεία αφορά το συνδυασμό a-blocker (ταμσουλοσίνη) και αναστολέα της 5α-ρεδουκτάσης (ντουταστερίδη). Χρησιμοποιείται σε μεγάλους κυρίως προστάτες και ο στόχος είναι να υπάρξει ένα αθροιστικό θεραπευτικό αποτέλεσμα από δύο κατηγορίες φαρμάκων με διαφορετικό τρόπο δράσης. Ο άλλος σταθερός συνδυασμός αφορά συνδυασμό a-blocker (ταμσουλοσίνη) με αντιμουσκαρινικό φάρμακο (σολιφενακίνη). Ο συνδυασμός αυτός μπορεί να επιλεγεί όταν η επιτακτική ούρηση και η επιτακτική ακράτεια αποτελούν κύρια συμπτώματα.

Φωσφοδιεστεράση τύπου 5

Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5

Οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5 inhibitor, phosphodiesterase type 5 inhibitor), φάρμακα-επανάσταση στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας, έχουν επίσης θετική επίδραση στα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό λόγω της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη μέσω πολλαπλών μηχανισμών. Η ταδαλαφίλη στη δόση των 5 mg είναι ο μόνος εγκεκριμένος PDE-5 αναστολέας για αντιμετώπιση της ΚΥΠ, λόγω της καλής αποτελεσματικότητας και του προφίλ ασφαλείας. Πρόσφατες μελέτες έχουν αποδείξει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ταδαλαφίλης σε ημερήσια χορήγηση για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού. Το όφελος είναι πολλαπλό για τον ασθενή, όταν τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό λόγω Κ.Υ.Π., συνδυάζονται και με στυτική δυσλειτουργία.

Θεραπεία της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη / Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5 inhibitors, phosphodiesterase type 5 inhibitors)

Φυτικά εκχυλίσματα

Τα φυτικά εκχυλίσματα είναι φάρμακα χωρίς παρενέργειες, δεν υπάρχουν όμως πολλές μελέτες που να αποδεικνύουν τη χρησιμότητά τους. Είναι σκευάσματα τα οποία προέρχονται από διάφορα φυτά και περιέχουν φυτοοιστρογόνα, φλαβινοειδή, λεκτίνες και λιπαρά οξέα. Τα πιο γνωστά φυτικά εκχυλίσματα είναι η Serenoa Repens, το Pygeum Africanum και το Saw Palmetto.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται, όταν παρά τη φαρμακευτική αγωγή τα συμπτώματα του ασθενούς είναι τέτοια που επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής του ή όταν έχουμε επιπλοκές σχετιζόμενες με την Κ.Υ.Π.

Οι απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της ΚΥΠ είναι η ανθεκτική επίσχεση ούρων, η νεφρική ανεπάρκεια δευτερογενής της προστατικής απόφραξης, η υποτροπιάζουσα αιματουρία που οφείλεται στην ΚΥΠ, η λιθίαση της κύστης και οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Το μεγάλο και επιδεινούμενο υπόλειμμα ούρων, μπορεί επίσης να αποτελέσει ένδειξη για χειρουργική παρέμβαση.

Σήμερα, η συχνότερη ένδειξη για χειρουργική θεραπεία είναι η ανακούφιση από τα "ενοχλητικά" συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, που οφείλονται στην ΚΥΠ και που ανθίστανται στη φαρμακευτική θεραπεία.

Η κλασική χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει:

• την ανοικτή προστατεκτομή
• τη διουρηθρική προστατεκτομή (TUR-P)
• τη διουρηθρική διατομή του προστάτη (TUIP)

Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται κυρίως ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.

Ανοιχτή προστατεκτομή

Η ανοικτή προστατεκτομή αποτελεί την παλαιότερη χειρουργική τεχνική αντιμετώπισης της καλοήθους προστατικής απόφραξης. Το αδένωμα του προστάτη εκπυρηνίζεται, είτε με διακυστική πρόσβαση (Freyer) ή μέσω της πρόσθιας προστατικής κάψας (Millin). Προτιμάται στις περιπτώσεις που το προστατικό αδένωμα είναι ιδιαίτερα μεγάλο (συνήθως >100 gr) και είναι δύσκολο να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά. Επίσης πραγματοποιείται σε ασθενείς με μεγάλους λίθους στην ουροδόχο κύστη ή σε ασθενείς με εκκολπώματα κύστης.

Διακυστική προστατεκτομή

Η μέθοδος αναφοράς και η πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση της Κ.Υ.Π. είναι πλέον η διουρηθρική προστατεκτομή (TUR-P), η οποία εκτελείται σε ποσοστό 95% των επεμβάσεων.

Διουρηθρική Προστατεκτομή (TUR-P, Transurethral Resection of the Prostate)

Είναι μια ενδοσκοπική επέμβαση, κατά την οποία αφαιρείται δια μέσου της ουρήθρας το αποφρακτικό μέρος του προστάτη αδένα. Με τις ενδοσκοπικές τεχνικές είναι δυνατόν σήμερα να επιτύχουμε τα ίδια χειρουργικά αποτελέσματα όπως παλιότερα με τις ανοιχτές χειρουργικές τεχνικές, ενώ ταυτόχρονα οι επεμβάσεις διαμέσω της ουρήθρας είναι λιγότερο τραυματικές και με σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και παρενεργειών. Μετά την επέμβαση, τα συμπτώματα βελτιώνονται στο 70–90% των ασθενών. H βαθμολογία του IPSS μειώνεται κατά 85% περίπου και η μέγιστη ροή των ούρων αυξάνεται κατά 8–18ml/sec. Η συχνότερη επιπλοκή είναι η παλίνδρομη εκσπερμάτιση.

Διουρηθρική προστατεκτομή (TUR-P)

Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές περιλαμβάνουν:

• Lasers (Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP Green Light)
• Διουρηθρική υπερθερμία
• Θερμοθεραπεία
• Υψηλής έντασης εστιασμένοι υπέρηχοι (HIFU)
• Τοποθέτηση προστατικών μεταλλικών ναρθήκων
• Plasma εξάχνωση (TURis)

Διουρηθρική εκτομή σε φυσιολογικό ορό και εξάχνωση σε πλάσμα (TURis)

Διουρηθρική εκτομή σε φυσιολογικό ορό και εξάχνωση σε πλάσμα (TURis)

Η εισαγωγή και η χρήση της διπολικής τεχνολογίας αποτελεί μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις της διουρηθρικής προστατεκτομής. Η διπολική διουρηθρική προστατεκτομή, αποτελεί ουσιαστικά τεχνική τροποποίηση της συμβατικής μονοπολικής διουρηθρικής προστατεκτομής, όπου αντί της χρήσης συμβατικού μονοπολικού ρεύματος, χρησιμοποιείται διπολικό ηλεκτρόδιο και ρεύμα. Το πλεονέκτημα της διπολικής τεχνολογίας είναι ότι επιτρέπει την εκτομή του ιστού, χρησιμοποιώντας ως επαγωγικό μέσο τον φυσιολογικό ορό. Αυτό θεωρητικά προσφέρει την δυνατότητα χειρισμού μεγαλύτερων αδένων και παράτασης του εγχειρητικού χρόνου, χωρίς ωστόσο να επιδεινώνεται η περιεγχειρητική ασφάλεια του ασθενούς. Οι διπολικές συσκευές διαφέρουν στο μηχανισμό με τον οποίο παραδίδεται το διπολικό ρεύμα στον ιστό για την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος.

Η διουρηθρική εκτομή σε φυσιολογικό ορό και η εξάχνωση σε πλάσμα (TURis) αποτελεί μια σχετικά νέα χειρουργική μέθοδο για την θεραπεία της ΚΥΠ. H τεχνική πήρε το όνομα της από το ακρωνύμιο (TransUrethal Resection in saline, TURis). Αυτό σημαίνει διουρηθρική εκτομή σε φυσιολογικό ορό (saline) και εισάγει μια ριζοσπαστική καινοτομία την χρήση αλατόνερου (χλωριούχο νάτριο) ως διάλυμα πλύσεων.

Είναι μια πρωτοποριακή και εναλλακτική μέθοδος της κλασσικής διουρηθρικής εκτομής του προστάτη, με την οποία οι ιστοί αφαιρούνται με μεγαλύτερη ασφάλεια και με μικρότερη αιμορραγία, ενώ μειώνεται σημαντικά ο χειρουργικός χρόνος.

Θεραπεία της Καλοήθους Υπερπλασίας του Προστάτη: Διουρηθρική προστατεκτομή

Κατά την αφαίρεση του προστάτη με την τεχνολογία πλάσμα κόβεται και αφαιρείται ο προστάτης σε μορφή μικρών ξυσμάτων με την βοήθεια μιας ηλεκτρικής αγκύλης που λειτουργεί με διπολικό ρεύμα και η όλη επέμβαση διενεργείται υπό συνεχή ροή φυσιολογικού ορού.

Σε αντίθεση με την πλάσμα τεχνολογία, η συμβατική διουρηθρική εκτομή γίνεται χρησιμοποιώντας μια ηλεκτρική αγκύλη με μονοπολικό ρεύμα και σε περιβάλλον υποτονικού διαλύματος νερού για να εξασφαλίζει την αγωγιμότητα του ρεύματος, με συνέπεια την συχνότερη εμφάνιση διεγχειρητικών ή/και μετεγχειρητικών επιπλοκών (TUR-syndrome).

Συμπερασματικά, τα πλεονεκτήματα της χρήσης διπολικής, έναντι συμβατικής μονοπολικής διαθερμίας στη διουρηθρική προστατεκτομή είναι:

• χρήση φυσιολογικού ορού ως διάλυμα έκπλυσης και επομένως εξάλειψη του συνδρόμου απορρόφησης (TUR-syndrome)
• δυνατότητα παράτασης του χρόνου εκτομής σε μεγάλου μεγέθους προστάτη αδένα
• ελάττωση του βαθμού της διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αιμορραγίας
• μικρότερο τραύμα αγωγιμότητας του ιστού
• μικρότερη θερμική κάκωση στους πέριξ ιστούς
• ελάττωση του ηλεκτρικού ερεθισμού του θυροειδούς νεύρου
• μείωση του ποσοστού καρκίνου του προστάτη που διαφεύγει στην ιστολογική εξέταση του παρασκευάσματος

Διουρηθρική εκτομή σε φυσιολογικό ορό και εξάχνωση σε πλάσμα (TURis)