Θεραπεία ανδρικής ακράτειας ούρων

Η θεραπευτική προσέγγιση της ανδρικής ακράτειας ούρων θα πρέπει να εξατομικεύεται αναλόγως της αιτιολογία της.

Συντηρητική θεραπεία

Η συντηρητική αντιμετώπιση ενός ασθενούς με ακράτεια ούρων ξεκινά με αλλαγή και τροποποίηση κάποιων καθημερινών συνηθειών που συσχετίζονται με την επιδείνωση των συμπτωμάτων.

Η απώλεια σωματικού βάρους, η διακοπή καπνίσματος, η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας αλλά και η τροποποίηση της ημερήσιας δίαιτας έχουν ευεργετικά αποτελέσματα στη διατήρηση της εγκράτειας. Ο περιορισμός των προσλαμβανομένων υγρών είναι η πιο συχνή οδηγία που δίνεται σε ασθενείς με ακράτεια ούρων με κύριο στόχο των περιορισμό της απώλειας ούρων μέσω της μειωμένης διούρησης. Νεότερες μελέτες δείχνουν ότι οποιαδήποτε οδηγία περιορισμού πρόσληψης πρέπει να βασίζεται στα ευρήματα του ημερολογίου ούρησης. Η απλούστερη μορφή της παραπάνω οδηγίας είναι η κατανάλωση υγρών σε βαθμό που να μην εκλύετε το αίσθημα της δίψας. Ο περιορισμός της καφεΐνης φαίνεται ότι βοηθά στην μείωση των επεισοδίων επιτακτικότητας όχι όμως στα επεισόδια ακράτειας. Τα συνοδά νοσήματα και η πολυφαρμακία φαίνεται ότι επηρεάζουν την εγκράτεια κυρίως στους ηλικιωμένους. Παράδειγμα αποτελεί ο χρόνιος βήχας και η χορήγηση διουρητικών.

Η συμπεριφορική θεραπεία αφορά την προγραμματισμένη ούρηση και την εκπαίδευση της κύστης. Η προγραμματισμένη ούρηση ορίζεται ως η ούρηση σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα. Η εκπαίδευση της κύστης προσπαθεί να διορθώσει εσφαλμένες συνήθειες όπως η συχνή ούρηση, να ανακτήσει τον έλεγχο της πλήρωσης της ουροδόχου κύστης, να ελαχιστοποιήσει τα επεισόδια ακράτειας και φυσικά να αποκαταστήσει την αυτοπεποίθηση στη διαδικασία της ούρησης.

Νεότερα δεδομένα έχουν αποδείξει ότι οι ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του πυελικού εδάφους (PFMT – Pelvic floor muscle training) δρουν ευεργετικά στην αποκατάσταση της εγκράτειας μετά τη ριζική προστατεκτομή είτε ως μόνη θεραπεία, είτε σε συνδυασμό με βιοανάδραση, είτε σε συνδυασμό με ηλεκτροθεραπεία. Έχει βρεθεί επίσης ότι η διενέργεια PFMT μετά από προστατεκτομή αποκαθιστά νωρίτερα την εγκράτεια. Για τη σωστή εκτέλεση τους χρειάζονται σαφής και γραπτές οδηγίες είτε επίβλεψη από φυσικοθεραπευτή.

Φαρμακευτική θεραπεία

Τα διαθέσιμα σκευάσματα χωρίζονται σε αυτά που στοχεύουν στην επιτακτική ακράτεια και σε αυτά που στοχεύουν στην ακράτεια τύπου stress. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα δρουν στους χολινεργικούς υποδοχείς της ουροδόχου κύστης και σταματούν τις ακούσιες συσπάσεις της. Έχουν περιγραφεί 5 διακριτοί χολινεργικοί υποδοχείς (Μ1-Μ5) που εκφράζονται τόσο στην ουροδόχο κύστη όσο και στον προστάτη αδένα. Κύριοι εκπρόσωποι αυτής της κατηγορίας που χρησιμοποιούνται στην ακράτεια επιτακτικού τύπου είναι:

• η σολιφενακίνη
• η φεσοτεροδίνη
• η οξυβουτινίνη
• η τολτεροδίνη
• η δαριφενακίνη

Η δραστικότητα των αντιχολινεργικών έχει ελεγχθεί σε πολλές μελέτες και φαίνεται να είναι αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα. Κύριες παρενέργειες είναι η ξηροστομία (<16%), η δυσκοιλιότητα (<4%), η ζάλη (<5%) και η επίσχεση ούρων 2%). Τα αντιχολινεργικά φάρμακα αποφεύγονται στους ηλικιωμένους ασθενείς, καθώς επηρεάζουν τις γνωσιακές τους λειτουργίες.

Η μιραμπεγκρόνη (mirabegron) είναι ο μόνος β3-αγωνιστής που κυκλοφορεί στην Ευρώπη. Είναι ασφαλής και αποτελεσματική και λόγω των μειωμένων παρενεργειών είναι καλύτερα ανεκτή σε σύγκριση με τα αντιχολινεργικά. Η μόνη αντένδειξη στη χορήγηση μιραμπεγκρόνης είναι η μη-ελεγχόμενη υπέρταση.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική αποκατάσταση της εγκράτειας προτείνεται στις περιπτώσεις ακράτειας τύπου stress, αλλά και στην ακράτεια επιτακτικού τύπου όταν αποτύχει η φαρμακοθεραπεία. Στις περιπτώσεις ακράτειας μεικτού τύπου, αντιμετωπίζεται αρχικά το κυρίαρχο ή το ποιο ενοχλητικό είδος ακράτειας και στη συνέχεια τα υπολειμματικά συμπτώματα.

Χειρουργική αντιμετώπιση ακράτειας προσπαθείας

Η περιουρηθρική έγχυση σκληρυντικών ή διογκωτικών ουσιών αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική λύση. Η αποτελεσματικότητά της αμφισβητείται κυρίως σε ασθενείς με μετρίου ή σοβαρού βαθμού ακράτεια. Ο μηχανισμός δράσης συνίσταται στη διόγκωση του τοιχώματος της ουρήθρας που πιέζει τον ουρηθρικό αυλό και αυξάνει την ουρηθρική αντίσταση. Παραμένει μια λύση επιλογής κυρίως σε συμπτωματικούς άνδρες που δεν μπορούν να υποβληθούν σε άλλη χειρουργική επέμβαση.

Η ανδρική ταινία ακράτειας είναι χρήσιμη στην αντιμετώπιση της ακράτειας μικρού προς μέτριου βαθμού ακράτειας. Στοχεύει στην εξωτερική συμπίεση, αλλά και στην μετατόπιση της βολβικής μοίρας της ουρήθρας. Η αποτελεσματικότητα των ταινιών ακράτειας στην βελτίωση της εγκράτειας κυμαίνεται μεταξύ 47-70%, ενώ το ποσοστό ικανοποίησης είναι υψηλό (95%). Κύριες επιπλοκές είναι ο χρόνιος πόνος (2%) και η φλεγμονή του τραύματος. Η ακτινοβολία της πυέλου αποτελεί αρνητικό προγνωστικό παράγοντα.

Ο τεχνητός σφιγκτήρας αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων μετρίου και σοβαρού βαθμού. Ο πιο διαδεδομένος είναι σφιγκτήρας 3-στοιχείων AMS-800. Αποτελείται από το περιουρηθρικό δακτυλίδι (cuff) που περιβάλλει συνήθως την βολβική μοίρα και σπανιότερα την πεϊκή μοίρα της ουρήθας, την αντλία ρύθμισης που εμφυτεύεται στο όσχεο και το μπαλόνι (reservoir) αποθήκευσης του υγρού που τοποθετείται στον προκυστικό χώρο. Η αποτελεσματικότητα του τεχνητού σφιγκτήρα ΑΜS-800 έχει μελετηθεί σε αρκετές μελέτες και έχει διαπιστωθεί ότι η ικανοποίηση των ασθενών φτάνει το 89.5% ενώ η διατήρηση της κοινωνικής εγκράτειας (0-1 πάνα/ημερησίως) επιτυγχάνεται στο 55-76.8%. Κύριες επιπλοκές είναι η μόλυνση της συσκευής (8.5%), η διάβρωση της ουρήθρας (7.9%) και η πιθανότητα αστοχίας του υλικού (6%). Όπως σε κάθε εξειδικευμένη επέμβαση, η εμπειρία του χειρουργού σχετίζεται με υψηλότερη αποτελεσματικότητα και μικρότερη ανάγκη επανεμφύτευσης.

Χειρουργική αντιμετώπιση ακράτειας επιτακτικού τύπου

Η αλλαντική τοξίνης τύπου Α (Botox) είναι ένας προσυναπτικός παράγοντας αποκλεισμού, που αναστέλλει εκλεκτικά την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης από τους νευρώνες και οδηγεί σε ελάττωση της νευρωνικής δραστηριότητας των μυών. Η μυϊκή αδυναμία είναι εκλεκτική και μη αναστρέψιμη, διάρκειας συνήθως αρκετών εβδομάδων. Η συνήθης δόση είναι 100U και εγχύεται υποβλεννογονίως υπο κυστεοσκοπικό έλεγχο σε 10-15 σημεία.

Η αποτελεσματικότητα του Botox έχει μελετηθεί σε αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες και βρέθηκε ότι υπερτερεί του εικονικού φαρμάκου αλλά και των από του στόματος θεραπειών. Η βελτίωση των συμπτωμάτων που παρατηρείται είναι άμεση και εντυπωσιακή. Στους περισσότερους ασθενείς παρατηρείται ελάττωση της ακράτειας και της επιτακτικότητας και βελτίωση των ουροδυναμικών παραμέτρων.

Υπολογίζεται ότι 8 στους 10 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αυτή τη θεραπεία είχαν πολύ καλά αποτελέσματα.

Η αλλαντική τοξίνη τύπου Α προκαλεί μια μακράς διαρκείας, αναστρέψιμη, χημική απονεύρωση στην ουροδόχο κύστη. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας διαρκεί περίπου 6 με 9 μήνες, και μετά μπορεί να επαναληφθεί.

Κύρια παρενέργεια της θεραπείας είναι η αύξηση του υπολοίπου μετά ούρηση και η επίσχεση ούρων (10%). Άλλες παρενέργειες είναι η αιματουρία, τα δυσουρικά ενοχλήματα και η πιθανότητα εμπύρετης λοίμωξης του ουροποιητικού.

Η νευροτροποποίηση είναι μια περιφερική νευροδιέγερση, όπου χαμηλής έντασης ηλεκτρικά κύματα ερεθίζουν μια ιερή ρίζα μέσω ενός ηλεκτροδίου που εμφυτεύεται, συνήθως πέριξ του τρίτου ιερού σπονδύλου. Το ηλεκτρόδιο συνδέεται με μια γεννήτρια ηλεκτρικών παλμών που εμφυτεύεται στον γλουτό. Αρκετές μελέτες επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα της νευροτροποποίησης. Κύριες επιπλοκές αποτελούν ο πόνος στην περιοχή του εμφυτεύματος (13-42%), η μετακίνηση του ηλεκτροδίου (4-21%), ο πόνος στη ράχη (3-18%) και η πιθανότητα λοίμωξης του τραύματος (6%-7%).

Σε ασθενείς που αποτυγχάνουν οι προαναφερθείσες θεραπευτικές παρεμβάσεις, επιστρατεύονται μείζονες επεμβάσεις της επανορθωτικής ουρολογίας.

Η ακράτεια ούρων στους άνδρες είναι πλέον συχνή και αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα. Η διαγνωστική προσέγγιση θα πρέπει να είναι συστηματική και ενδελεχής, καθώς η σωστή διάγνωση θα βοηθήσει στον καλύτερο χαρακτηρισμό των ασθενών και του είδους της ακράτειας αλλά και στην αναγνώριση παραγόντων που μπορεί να βοηθήσουν για την επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι πολλές και περιλαμβάνουν μια γκάμα από απλές συμπεριφορικές θεραπείες έως και μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις. Στην αντιμετώπιση της αντρικής ακράτειας ούρων, η εξατομίκευση της θεραπείας κατέχει την πιο σημαντική θέση.