Λιθίαση και Εγκυμοσύνη

Λιθίαση και Εγκυμοσύνη

Αν και η λι­θί­α­ση του ου­ρο­ποι­η­τι­κού στη διάρ­κεια της εγκυ­μο­σύ­νης δεν εί­ναι συ­χνή, παρό­λα αυ­τά η πα­ρου­σί­α της είναι δυ­νατό να προ­κα­λέ­σει σο­βα­ρές ε­πι­πλοκές. Ε­πο­μένως, για να α­ντι­με­τω­πι­στεί με ε­πι­τυ­χί­α και ασφά­λεια η κα­τά­στα­ση αυ­τή, α­πο­κτούν μεγά­λη ση­μα­σί­α τό­σο η α­κρι­βής διά­γνω­ση ό­σο και η έ­γκαι­ρη πα­ρέμ­βα­ση.

Οι φυσιο­λο­γι­κές και ανατο­μι­κές αλ­λα­γές που συμ­βαί­νουν στο ου­ρο­ποι­η­τικό στη διάρ­κεια της ε­γκυ­μοσύ­νης, κα­θώς και οι κίν­δυ­νοι που μπορούν να προ­κύ­ψουν από την α­ναι­σθη­σί­α και την α­κτι­νο­βο­λί­α, α­πο­τε­λούν πα­ράγοντες που ε­πι­βάλ­λουν ι­διαί­τε­ρη αντι­με­τώ­πι­ση της ε­γκυμο­νού­σας που πά­σχει α­πό λι­θί­α­ση.

Πα­ρά τη μι­κρή πιθανό­τη­τα εμ­φά­νι­σης, η ουρολι­θί­α­ση α­ποτε­λεί την πιο συχνή ε­πώ­δυ­νη κα­τάστα­ση ε­ξαι­τί­ας της ο­ποί­ας α­παι­τεί­ται νο­ση­λεί­α της ε­γκύ­ου.

Εί­ναι δυ­να­τό να προ­κύ­ψουν σο­βα­ρές επι­πλο­κές, ό­πως φλεγμονή του ου­ρο­ποι­η­τι­κού, σή­ψη, πρό­ω­ρος το­κε­τός, που μπο­ρεί να α­πει­λήσουν την υ­γεί­α τό­σο της μη­τέ­ρας ό­σο και του εμβρύ­ου.

Η συχνότητα της συμπτωματικής λιθίασης κατά την εγκυμοσύνη κυμαίνεται από 1 στις 250 έως 1 στις 3000 γυναίκες. Όπως και η λιθίαση στις μη έγκυες γυναίκες, εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στις λευκές γυναίκες από τις Αφροαμερικάνες.

H πλειοψηφία των περιστατικών εμφανίζεται στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο.

Αιτιολογία

Υπάρχουν διάφορες φυσιολογικές μεταβολές που σχετίζονται με την κύηση.

Η υδρονέφρωση εμφανίζεται σε ποσοστό έως 90% και επιμένει έως και 4 με 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Οφείλεται τόσο σε λειτουργικά αίτια, όπως η δράση των προγεστερινοειδών όσο και σε μηχανικά όπως η συμπίεση των ουρητήρων ιδίως δεξιά λόγω της μητριαίας αρτηρίας και της μήτρας. Επιπλέον φυσιολογικές μεταβολές των νεφρών επιτείνουν την εμφάνιση λίθων κατά την εγκυμοσύνη όπως η αυξημένη ροή αίματος στην νεφρική αρτηρία έως 30- 50% με αποτέλεσμα την αυξημένη διήθηση ασβεστίου, νατρίου και ουρικού οξέος. Όμως παρόλη την αυξημένη έκκριση των ανωτέρω αλάτων, οι έγκυες εκκρίνουν αυξημένα ποσά αναστολέων όπως κιτρικά, μαγνήσιο και γλυκοπρωτεΐνες.

• Α­πό την έ­κτη ε­βδο­μά­δα της κύ­η­σης αρ­χί­ζει φυ­σιο­λο­γι­κή υδρονέφρω­ση που α­νευ­ρί­σκε­ται στο 90% των ε­γκύ­ων.
• Αύ­ξη­σης του με­γέ­θους της μήτρας που πιέ­ζει τους ου­ρη­τή­ρες
• Τα αυ­ξη­μέ­να ε­πί­πε­δα προ­γε­στε­ρό­νης που υ­πάρ­χουν κα­τά τη διάρ­κεια της εγκυ­μο­σύ­νης προ­κα­λούν ε­λάτ­τω­ση του περισταλτισμού του ου­ρη­τή­ρα
• Ο ρυθ­μός σπει­ρα­μα­τι­κής δι­ή­θη­σης αυ­ξά­νε­ται κατά 25-50%, με απο­τέ­λε­σμα να αυ­ξά­νε­ται η συ­γκέ­ντρω­ση στα ούρα δια­φόρων ου­σιών ό­πως ου­ρικό ο­ξύ και α­σβέ­στιο που προάγουν το σχηματισμό λίθων.
• Αλλαγές στο pH των ούρων

Δια­γνω­στι­κή προ­σέγ­γι­ση

Το πιο συ­χνό σύ­μπτω­μα εί­ναι ο ο­σφυ­ϊ­κός πό­νος που πα­ρου­σιά­ζε­ται στο 84-100% των α­σθε­νών, συ­νο­δευό­με­νος συ­νή­θως αι­μα­του­ρί­α. Σε με­γά­λες σει­ρές το 37% των ε­γκύ­ων α­σθε­νών με λι­θί­α­ση πα­ρου­σιά­ζο­νται με μακρο­σκο­πι­κή αι­μα­του­ρί­α, ε­νώ το 79% με μι­κρο­σκο­πι­κή αι­μα­του­ρί­α. Στο 31% των ασθενών υ­πάρ­χει φλεγμο­νή του ου­ρο­ποι­η­τικού.

Ε­άν σε μια α­πλή γε­νι­κή ού­ρων δεν υπάρχουν ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια θα πρέ­πει να λαμ­βά­νονται και άλ­λα δείγ­μα­τα, κα­θώς με αυ­τόν τον τρό­πο αυ­ξά­νε­ται η συ­χνό­τη­τα εξα­κρί­βω­σης μι­κρο­σκο­πι­κής αι­μα­τουρί­ας. Η αι­μα­του­ρί­α πε­ρι­στα­σια­κά μπο­ρεί να εμ­φα­νι­στεί και σε φυ­σιο­λο­γι­κές κα­τα­στά­σεις στη διάρ­κεια της ε­γκυ­μο­σύ­νης. Αι­ματουρί­α ό­μως χω­ρίς πό­νο σπά­νια εμφα­νί­ζε­ται σε α­σθε­νή με λί­θο.

Άλ­λη α­πα­ραί­τη­τη ε­ξέ­τα­ση που πρέ­πει να γί­νει ε­κτός α­πό τη γε­νι­κή ούρων, εί­ναι η καλ­λιέρ­γεια ού­ρων. Και αυ­τό λό­γω του ό­τι σε φυσιολογι­κή ε­γκυ­μοσύ­νη η πα­ρουσί­α πυο­σφαι­ρί­ων α­πο­τε­λεί κοι­νό εύ­ρη­μα και ά­ρα δεν α­πο­τε­λεί κρι­τή­ριο φλεγ­μο­νής. Η λι­θί­αση θα πρέ­πει να λαμ­βά­νε­ται υπό­ψη σε κά­θε πε­ρί­πτωση ε­πι­μέ­νου­σας ου­ρολοί­μω­ξης ή στην πα­ρου­σί­α ορ­γα­νι­σμών που δια­σπούν την ου­ρί­α.

Άλ­λα συ­μπτώ­μα­τα που μπο­ρεί να πα­ρου­σιά­ζο­νται εί­ναι συχνου­ρί­α, έπει­ξη για ού­ρη­ση, ναυ­τί­α, ρί­γος και έ­με­τος. Τα συμπτώ­μα­τα αυ­τά μπορεί να εμ­φα­νι­στούν και σε άλ­λες εν­δο­κοι­λια­κές παθή­σεις. Γι΄ αυ­τό το λό­γο εί­ναι α­πα­ραί­τη­το έ­να λε­πτομερές ι­στο­ρι­κό και μια επισταμέ­νη φυ­σι­κή εξέ­τα­ση, ώστε να α­πο­κλει­στούν παθή­σεις ό­πως πρόω­ρος τοκε­τός, ρή­ξη πλα­κού­ντα, σκω­λη­κο­ει­δί­τι­δα και χολο­κυ­στί­τι­δα.

Αντιμετώπιση 

Η αντιμετώπιση της εγκύου με λιθίαση του ουροποιητικού αποτελεί πρόκληση για τον ουρολόγο.

Στις αποφάσεις που θα ληφθούν σημαντικό ρόλο παίζουν παράγοντες όπως:

• η θέση και το μέγεθος του λίθου,
• η ένταση των συμπτωμάτων και
• η ύπαρξη ή όχι φλεγμονής.

Η εμπειρία του ουρολόγου σε ανάλογες περιπτώσεις καθορίζει σε σημαντικό βαθμό το τελικό αποτέλεσμα.

• Το υπερηχογράφημα είναι η μέθοδος εκλογής ως πρωταρχική απεικονιστική εξέταση.
• Μετά τη σωστή διάγνωση, η συντηρητική θεραπεία θα πρέπει να είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας για όλα τα μη επιπλεγμένα περιστατικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• Αν είναι αναγκαία η παρέμβαση, η τοποθέτηση ουρητηρικού stent (pig-tail), η διαδερμική νεφροστομία ή η ουρητηροσκόπηση αποτελούν θεραπευτικές επιλογές.
• Είναι αναγκαία συχνή παρακολούθηση έως την αποβολή του λίθου εξαιτίας αυξημένης λιθογόνου δραστηριότητας κατά την εγκυμοσύνη.

Οριστική λύση στο πρόβλημα δίνεται με την ενδοσωματική λιθοτριψία με χρήση laser.

Η χρήση λεπτών και εύκαμπτων εργαλείων, καθώς και η ύπαρξη αποτελεσματικών πηγών κατακερματισμού των λίθων, δίνει τη δυνατότητα με χο­ρήγη­ση ε­λάχι­στης α­ναι­σθη­σί­ας να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα και να απαλλαγεί η γυναίκα από τον λίθο.

Η αντιμετώπιση της ουρολιθίασης κατά τη περίοδο της εγκυμοσύνης, πρέπει να έχει πάντα σαν γνώμονα την ορθολογική παρέμβαση με στόχο το καλύτερο περιγεννητικό αποτέλεσμα για τη μητέρα και το έμβρυο.