Η απειλή της πολυανθεκτικότητας στις λοιμώξεις του ουροποιητικού

Η ανακάλυψη και μαζική παραγωγή αντιβιοτικών άλλαξε το θεραπευτικό υπόδειγμα και την πρόγνωση των λοιμώξεων. Δυστυχώς στις μέρες μας το θεραπευτικό αυτό επίτευγμα απειλείται. Η αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών τις τελευταίες δεκαετίες μέσω της φυσικής επιλογής των ανθεκτικών στελεχών, έχει αυξήσει δραματικά την αντιμικροβιακή αντοχή.

O Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει αναγνωρίσει την αντιμικροβιακή αντοχή ως μία από τις τρεις μεγαλύτερες απειλές του 21ου αιώνα για την Δημόσια Υγεία με τους θανάτους να εκτιμάται ότι θα αγγίξουν τα 300 εκατομμύρια και το κόστος για την παγκόσμια οικονομία τα 100 τρισεκατομμύρια μέχρι το 2050.

Οι λοιμώξεις ουροποιητικού αποτελούν μία από τις συχνότερες λοιμώξεις παγκοσμίως. Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί είναι κυρίως τα Gram-αρνητικά εντεροβακτηρίδια, που εμφανίζουν διαρκώς αυξανόμενη αντοχή τα τελευταία χρόνια μέσω της παραγωγής ποικιλίας ευρέος φάσματος ένζυμων που διασπούν όλες τις γνωστές κλάσεις αντιβιοτικών. Ως εκ τούτου, η ορθολογική αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού μέσω μιας συστηματικής διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης παραμένει ένας πρωτεύων στόχος για τον περιορισμό της αντιμικροβιακής αντοχής.

Λοιμώξεις ουροποιητικού, ουρολοιμώξεις

Το πρώτο βήμα της συστηματικής αυτής προσέγγισης είναι ο διαχωρισμός των λοιμώξεων ουροποιητικού από την ασυμπτωματική βακτηριουρία.

Σύμφωνα με τις οδηγίες αντιμετώπισης της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας τόσο της Αμερικάνικης Εταιρείας Λοιμώξεων του 2019, όσο και της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων και του ΚΕΕΛΠΝΟ, η απουσία πυρετού, σημείων και συμπτωμάτων συμβατών με λοίμωξη ουροποιητικού συνηγορεί υπέρ ασυμπτωματικής βακτηριουρίας, ανεξαρτήτως της παρουσίας ή όχι πυουρίας. Δε χρήζει αντιμετώπισης με αντιμικροβιακή αγωγή, με εξαίρεση τις εγκύους και όσους πρόκειται να υποβληθούν σε ουρολογικό χειρουργείο που σχετίζεται με τραυματισμό του βλεννογόνου.

Η μη χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με ασυμπτωματική βακτηριουρία μπορεί να συμβάλλει καθοριστικά στον περιορισμό της αντιμικροβιακής αντοχής και αποτελεί απαρέγκλιτη υποχρέωση για τον κλινικό ιατρό.

Το δεύτερο βήμα είναι ο καθορισμός του τύπου, της βαρύτητας και των πιθανών επιπλοκών της λοίμωξης.

Οι ανεπίπλεκτες λοιμώξεις ουροποιητικού στη γυναίκα μπορούν να αντιμετωπιστούν με αντιβιοτικά στενού φάσματος (νιτροφουραντοΐνη και φωσφομυκίνη ως πρώτη επιλογή σε χώρες με >20% αντοχή στην κοτριμοξαζόλη) και με μικρότερη διάρκεια θεραπείας, που σχεδόν ποτέ δεν ξεπερνά τις επτά ημέρες. Αντιθέτως οι επιπλεγμένες λοιμώξεις ουροποιητικού σχετίζονται με μεγαλύτερη θνητότητα και είναι σημαντικό να αναγνωριστεί το υπεύθυνο παθογόνο με καλλιέργεια ούρων, λόγω του κινδύνου αντοχής και ενδεχόμενης θεραπευτικής αποτυχίας. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η συμμόρφωση των ιατρών με τις κατευθυντήριες θεραπείες όσον αφορά στη διάρκεια χορήγησης αντιμικροβιακών είναι πολύ πτωχή.

Το τρίτο βήμα είναι ο καθορισμός των παραγόντων κινδύνου για λοίμωξη ουροποιητικού από στελέχη που εμφανίζουν αντιμικροβιακή αντοχή.

Το βήμα αυτό είναι σημαντικό για την έκβαση των ασθενών, δεδομένου ότι η έγκαιρη και επαρκής (εμπειρική) αντιμικροβιακή κάλυψη είναι αυτή που συνδυάζεται με μειωμένη θνητότητα. Επίσης προκειμένου για ασθενή που ευρίσκεται εκτός νοσοκομείου είναι καθοριστικός παράγων για την απόφαση εάν θα παραπεμφθεί για εισαγωγή.

Οι κύριοι παράγοντες αντιμικροβιακής αντοχής στις λοιμώξεις του ουροποιητικού είναι:

• η ηλικία άνω των 60 ετών
• το ιστορικό προηγούμενων λοιμώξεων ουροποιητικού
• οι επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις
• η παρουσία ουροκαθετήρα
• οι συννοσηρότητες
• η πρόσφατη νοσηλεία σε νοσοκομείο
• η πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών

Τονίζεται ιδιαίτερα ότι έχει αυξηθεί σημαντικά η επίπτωση σε λοιμώξεις ουροποιητικού στην κοινότητα στελεχών Escherichia Coli, και άλλων εντεροβακτηριδίων που παράγουν ευρέως φάσματος β-λακταμάσες, αφήνοντας διαθέσιμες ελάχιστες ή καθόλου θεραπευτικές επιλογές από του στόματος.

Πέρα και έξω από την ανάπτυξη νέων φαρμάκων με δράση έναντι των πολυανθεκτικών στελεχών, η αντιμετώπιση της αντιμικροβιακής αντοχής περνάει μέσα από τον περιορισμό της, αρχής γενομένης από την κοινότητα. Έχει φανεί, εδώ και αρκετά χρόνια ότι οι κινολόνες, αντιβιοτικά με ευρεία χρήση στις λοιμώξεις ουροποιητικού, επάγουν με πολύ ταχύ και διευρυμένο τρόπο την αντιμικροβιακή αντοχή. Επιπροσθέτως για την συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκων εκδόθηκε πρόσφατα black box warning από τον FDA και την ΕΜΑ λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών.

Είναι σημαντικό λοιπόν, να περιοριστεί η χρήση τους, σε λοιμώξεις στις οποίες δεν υπάρχει εναλλακτική επιλογή. Η χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα από πολυανθεκτικά παθογόνα, για παράδειγμα, έχει φανεί ότι μπορεί να αντιμετωπιστεί επαρκώς με από του στόματος χορήγηση φωσφομυκίνης.

Τέλος, η ελπίδα στο μέλλον έγκειται στην ανάπτυξη εναλλακτικών θεραπευτικών στρατηγικών και στρατηγικών πρόληψης έναντι των λοιμώξεων ουροποιητικού, όπως θεραπειών που θα προλαμβάνουν τη νόσηση-λοίμωξη και εμβολίων.