Καρκίνος Ανώτερης Αποχετευτικής οδού

Ο καρκίνος της ανώτερης αποχετευτικής οδού (νεφρική πύελος, κάλυκες, ουρητήρας) είναι σχετικά σπάνιος σε σύγκριση με τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης και στο 50% των περιπτώσεων διαπιστώνεται στα πλαίσια διερεύνησης αιματουρίας.

Στατιστικά στοιχεία της νόσου:

• 5-10% των ουροθηλιακών καρκίνων
• Το 95% των όγκων της νεφρικής πυέλου, των καλύκων και του ουρητήρα είναι από μεταβατικό επιθήλιο
• 60% των περιπτώσεων είναι διηθητικοί κατά την διάγνωση.
• Άνδρες : Γυναίκες 3:1
• Εμφανίζονται συνήθως στην 7η με 8η δεκαετία της ζωής
• Μέση ηλικία διάγνωσης: 65 έτη
• Οι όγκοι του πυελοκαλυκικού συστήματος είναι περίπου διπλάσιοι σε συχνότητα σε σχέση με όγκους του ουρητήρα
• Στο 17% των περιπτώσεων συνυπάρχει και καρκίνος της κύστης
• 22-47% πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου της ανώτερης αποχετευτικής οδού στην ουροδόχο κύστη

Αίτια - Προδιαθεσικοί παράγοντες

Τα αίτια για την ανάπτυξη καρκίνου της ανώτερης αποχετευτικής οδού δεν είναι πλήρως γνωστά. Ο μακροχρόνιος ερεθισμός των νεφρών από επιβλαβείς ουσίες που αποβάλλονται με τα ούρα ενδέχεται να αποτελεί έναν αιτιολογικό παράγοντα. Αυτός ο ερεθισμός μπορεί να προκληθεί από:
• Κάπνισμα: ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου (αυξάνει την πιθανότητα εκδήλωσης της νόσου 2,5–7 φορές).
• Επαγγελματική έκθεση σε χημικά: Εργαζόμενοι σε χώρους επεξεργασίας χημικών, ελαστικών, βαφών, υφασμάτων διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο. Ο μέσος χρόνος έκθεσης που χρειάζεται είναι γύρω στα 7 χρόνια, με μια λανθάνουσα περίοδο 20 ετών από τη διακοπή της έκθεσης.
• Διάμεση νεφροπάθεια οφειλόμενη σε αναλγητικά (φαινακετίνη)
• Κατανάλωση καφέ (περισσότερες από 7 κούπες/24ωρο)

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι:

• ακτινοβολία στην περιοχή
• χρόνια λοίμωξη
• χημειοθεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη.

Συμπτώματα

• Αιματουρία : μακροσκοπική ή μικροσκοπική αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα της νόσου (75%) και είναι συνήθως ανώδυνη.
• Οσφυϊκός πόνος (20-40%)
• Ψηλαφητή κοιλιακή μάζα (10-20%)
• Δυσουρικά ενοχλήματα (6%)
• Απώλεια βάρους, ανορεξία και οστικά άλγη σε λιγοστές περιπτώσεις

Διάγνωση

• Κυτταρολογική ούρων
• Αξονική πυελογραφία
• Κυστεοσκόπηση – ανιούσα πυελογραφία
• Ουρητηροπυελοσκόπηση με λήψη βιοψιών

Η κυτταρολογική ούρων αποτελεί βασικό κομμάτι του διαγνωστικού ελέγχου.

Κυστεοσκόπηση πραγματοποιείται για να αποκλειστεί συνυπάρχων όγκος κύστης.
Αξονική τομογραφία πρέπει να γίνεται στα πλαίσια του διαγνωστικού ελέγχου.
H διαγνωστική ουρητηροσκόπηση και λήψη βιοψιών πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου οι πληροφορίες που θα προκύψουν επηρεάζουν την επιλογή θεραπευτικής στρατηγικής.

Σταδιοποίηση

Ουροθηλιακός καρκίνος ανώτερης αποχετευτικής μοίρας ουροποιητικού συστήματος (Upper tract urothelial cancer, UTUC)

Ταξινόμηση Κινδύνου

Είναι απαραίτητο να γίνει ταξινόμηση κινδύνου των ασθενών με UTUC, ώστε να εντοπιστούν οι ασθενείς που είναι ιδανικοί για χειρουργική διατήρησης νεφρού.

Χαμηλού Κινδύνου (απαραίτητη η παρουσία όλων των παραγόντων)
• Μονήρης βλάβη
• Μέγεθος όγκου < 1 cm
• Low grade κυτταρολογική
• Low grade βιοψία
• Χωρίς διήθηση στην αξονική ουρογραφία

Υψηλού Κινδύνου (παρουσία έστω και ενός παράγοντα)
• Υδρονέφρωση • Μέγεθος όγκου > 1 εκατοστό
• High Grade κυτταρολογική
• High Grade βιοψία
• Πολυεστιακή νόσος

Η χειρουργική διατήρησης νεφρού σε χαμηλού κινδύνου UTUC αφορά σε τεχνικές διατήρησης ανώτερου ουροποιητικού. Έχει θέση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και σε ασθενείς με μονήρη νεφρό. Επίσης μπορεί να συζητηθεί σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με λειτουργικό αντίπλευρο νεφρό.

Θεραπεία εντοπισμένης νόσου

Η θεραπεία εκλογής για τους όγκους της ανώτερης αποχετευτικής οδού (UTUC, Upper tract urothelial cancer) είναι η ριζική νεφροουρητηρεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση του νεφρού, του ουρητήρα και ενός τμήματος της ουροδόχου κύστης που περιέχει το τελικό άκρο του ουρητήρα.
Σε ειδικές περιπτώσεις (πολύ μικροί όγκοι, μονήρεις, με καλή διαφοροποίηση), αντί της ριζικής θεραπείας μπορεί να επιλεγεί μια πιο συντηρητική αντιμετώπιση. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση είτε με ανιούσα προσέγγιση δια του ουρητήρα, είτε με κατιούσα προσέγγιση, δια του νεφρού, περιλαμβάνει την εκτομή του όγκου με laser και ταυτόχρονη διατήρηση του νεφρού και του ουρητήρα. Εφόσον επιλεγεί αυτή η μέθοδος, είναι απαραίτητη η στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς για αποφυγή πιθανής υποτροπής.

Η έγχυση BCG ή mitomycin C στο ανώτερο ουροποιητικό μέσω διαδερμικής νεφροστομίας ή μέσω ουρητηρικού καθετήρα είναι τεχνικά εφικτή μετά από χειρουργική διατήρησης νεφρού ή για την θεραπεία καρκινώματος in situ.

Ριζική νεφροουρητηρεκτομή (radical nephroureterectomy, RNU)

Η ανοικτή RNU με αφαίρεση του bladder cuff αποτελεί την θεραπεία εκλογής των high-risk όγκων, ανεξάρτητα της θέσης του όγκου.

RNU πρέπει να γίνεται στις παρακάτω καταστάσεις;

• • Απεικονιστική υποψία διήθησης από UTUC
  • High-grade όγκους (κυτταρολογική ούρων)
  • Πολυεστιακότητα (με δύο λειτουργικούς νεφρούς)
  • Μη διηθητικοί, αλλά μεγάλοι όγκοι (> 1 cm)

5ετής επιβίωση μετά από ριζική νεφροουρητηρεκτομή (ανάλογα με το παθολογοανατομικό στάδιο του όγκου):

• Tis 82-100%
• Ta 93-100%
• T1 91-95%
• T2 70-75%
• T3 40-54%
• T4 12-14%

Θεραπεία προχωρημένης / μεταστατικής νόσου

Ριζική νεφροουρητηρεκτομή

Ο ρόλος του RNU στη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό UTUC διερευνήθηκε πρόσφατα σε αρκετές μελέτες. Αν και τα στοιχεία παραμένουν πολύ περιορισμένα, η RNU μπορεί να σχετίζεται με όφελος για το CSS και το OS σε επιλεγμένους ασθενείς, ειδικά σε εκείνους που είναι αρκετά κατάλληλοι για να λάβουν χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη. Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτά τα οφέλη μπορεί να περιορίζονται σε εκείνους τους ασθενείς με μία μόνο μετάσταση.

Μεταστασεκτομή

Δεν υπάρχει ειδική μελέτη που να υποστηρίζει το ρόλο της μεταστασεκτομής σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο. Ωστόσο, αρκετές αναφορές, συμπεριλαμβανομένων τόσο των ασθενών με UTUC όσο και με καρκίνο της ουροδόχου κύστης, πρότειναν ότι η εκτομή των μεταστατικών βλαβών θα μπορούσε να είναι ασφαλής και ογκολογικά ευεργετική σε επιλεγμένους ασθενείς με προσδόκιμο ζωής άνω των 6 μηνών. Σε ασθενείς με μεταστάσεις που περιορίζονται σε πνευμονικούς και/ή λεμφαδένες, των οποίων η νόσος ανταποκρίθηκε στη συστηματική χημειοθεραπεία, η μεταστασεκτομή μπορεί να βελτιώσει τα ογκολογικά αποτελέσματα σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Ωστόσο, ελλείψει δεδομένων από RCTs, οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούνται σε ατομική βάση και η απόφαση για τη διενέργεια μεταστασεκτομής (χειρουργικά) θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από μια κοινή διαδικασία λήψης αποφάσεων με τον ασθενή.

Συστηματικές θεραπείες

Τα UTUC συνήθως δεν απαντούν στην ακτινοθεραπεία παρ’ ότι έχει αναφερθεί ότι αυτή μπορεί να μειώσει τις υποτροπές και να βελτιώσει την επιβίωση. Συστηματική χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη  χορηγείται σε ασθενείς με μεταστατική νόσο.

• Η συνδυασμένη χημειοθεραπεία με σισπλατίνη αποτελεί θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με προχωρημένη ή μεταστατική νόσο, ικανούς να λάβουν τη θεραπεία.
• Η συνδυασμένη χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα (Cisplatin) μπορεί να βελτιώσει τη διάμεση επιβίωση.