Επιπλοκές των ενδοσκοπικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη

Επιπλοκές των ενδοσκοπικών επεμβάσεων (TURP) για την αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη

Η καλοήθης προστατική απόφραξη (benign prostatic obstruction, BPO) που προκύπτει από την καλοήθη διόγκωση του προστάτη (benign prostatic enlargement, BPE) είναι μια από τις πιο συνήθεις παθήσεις του ηλικιωμένου άνδρα.

Τα συμπτώματα που προκαλεί από το κατώτερο ουροποιητικό (lower urinary tract symptoms, LUTS), μπορεί να επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών, επεμβαίνοντας σε φυσιολογικές δραστηριότητες. Σκοπός της θεραπείας της καλοήθους προστατικής απόφραξης είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό και η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, η αποφυγή των επιπλοκών της νόσου και η ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP) είναι μια καθιερωμένη χειρουργική μέθοδος για τη θεραπεία ανδρών με συμπτώματα κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (LUTS) δευτεροπαθή σε καλοήθη απόφραξη του προστάτη (BPO).

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της EAU η διουρηθρική προστατεκτομή αποτελεί την τρέχουσα χειρουργική ενδοσκοπική επέμβαση εκλογής για την αντιμετώπιση της  καλοήθους προστατικής απόφραξης για άνδρες με μεγέθη προστάτη 30-80 mL και μετρίου έως σοβαρού βαθμού συμπτώματα.

 Διπολική διουρηθρική προστατεκτομή

(bipolar transurethral resection of the prostate, bipolar TURP)

Η εισαγωγή και η χρήση της διπολικής τεχνολογίας αποτελεί μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις της διουρηθρικής προστατεκτομής. Η διπολική διουρηθρική προστατεκτομή, αποτελεί ουσιαστικά τεχνική τροποποίηση της συμβατικής μονοπολικής διουρηθρικής προστατεκτομής, όπου αντί της χρήσης συμβατικού μονοπολικού ρεύματος, χρησιμοποιείται διπολικό ηλεκτρόδιο και ρεύμα. Το πλεονέκτημα της διπολικής τεχνολογίας είναι ότι επιτρέπει την εκτομή του ιστού, χρησιμοποιώντας ως επαγωγικό μέσο τον φυσιολογικό ορό. Αυτό προσφέρει την δυνατότητα χειρισμού μεγαλύτερων αδένων και παράτασης του εγχειρητικού χρόνου, χωρίς ωστόσο να επιδεινώνεται η περιεγχειρητική ασφάλεια του ασθενούς.

Το σύστημα διουρηθρικής εκτομής σε φυσιολογικό ορό (TURis) κοινοποιήθηκε από την εταιρεία Olympus Medical στο Πρόγραμμα Αξιολόγησης Ιατρικών Τεχνολογιών του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Φροντίδας (NICE). Το TURis είναι ένα διπολικό χειρουργικό σύστημα για τη θεραπεία ανδρών με συμπτώματα κατώτερου ουροποιητικού συστήματος λόγω καλοήθους διόγκωσης του προστάτη. Πήρε το όνομα της από το ακρωνύμιο TransUrethal Resection in saline, TURis.

Επιπλοκές μετά TUR–P

Είναι ευκολότερο να χωριστούν οι επιπλοκές σε διεγχειρητικές / περιεγχειρητικές επιπλοκές και σε απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές για τη διαχείριση των προσδοκιών των ασθενών.

Οι διεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν κινδύνους γενικής αναισθησίας, διάτρηση της ουροδόχου κύστης, κάκωση του στομίου, κάκωση του αυχένα της ουροδόχου κύστης, διάτρηση της προστατικής κάψας, αδυναμία ολοκλήρωσης του περιστατικού λόγω αιμορραγίας.

Αναμένεται ότι οι περισσότεροι, αν όχι όλοι, οι ασθενείς μετά την TURP θα αναπτύξουν παλίνδρομη εκσπερμάτιση και δεν θα έχουν εκσπερμάτιση, αλλά η στυτική λειτουργία διατηρείται στο 90% των ασθενών. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν σύνδρομο διουρηθρικής εκτομής (σύνδρομο TUR), συνεχιζόμενα συμπτώματα ούρησης (τα οποία συνήθως βελτιώνονται με την πάροδο του χρόνου, αλλά μπορεί να μην υποχωρήσουν πλήρως), λοίμωξη, στένωση ουρήθρας, ακράτεια, κατακράτηση ούρων λόγω απόφραξης ή κακής λειτουργίας της ουροδόχου κύστης.

Διεγχειρητικές / περιεγχειρητικές επιπλοκές

Σύνδρομο μετά διουρηθρική (TUR syndrome)

Το ποσοστό συνδρόμου TUR έχει ελαττωθεί σε λιγότερο από 1.1%. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του συνδρόμου είναι:

• ο παρατεταμένος χρόνος εκτομής,
• η διεγχειρητική αιμορραγία που συνδυάζεται με διάνοιξη των φλεβωδών προστατικών κόλπων,
• ο μεγάλος όγκος του προστάτη και
• το κάπνισμα.

Αιμορραγία / μεταγγίσεις

Ο βαθμός της διεγχειρητικής αιμορραγίας κατά την TUR-P, εξαρτάται από το μέγεθος του προστάτη αδένα, τον εγχειρητικό χρόνο και ως ένα βαθμό από την ικανότητα του χειρουργού. Το ποσοστό μεταγγίσεων μετά TURP σε ανάλυση 29 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών είναι 8.4%. Αιμορραγία σοβαρή που να απαιτεί την διακοπή του χειρουργείου εμφανίζεται στο 0,7% των προστατεκτομών.

Βακτηριαιμία / σηψαιμία

Τα ποσοστά βακτηριαιμίας παρουσιάζουν μεγάλη διακύμανση από 1.6-58%. Είναι πιο συχνή σε περιπτώσεις προεγχειρητικής θετικής καλλιέργειας ούρων και επείγουσας TURP λόγω επίσχεσης ούρων.

Διάτρηση προστατικής κάψας

Διάτρηση της προστατικής κάψας και εξωπεριτοναϊκή ρήξη κατά την TURP συμβαίνει στο 0,25% των περιπτώσεων. Εκδηλώνεται με συμπτώματα διέγερσης, ναυτίας, εμέτου, κοιλιακού και οσφυικού άλγους. Η επέμβαση πρέπει να διακοπεί, αφού προηγηθεί επιμελής αιμόσταση. Το 90% των ασθενών αυτών αντιμετωπίζονται μόνο με καθετηριασμό της κύστης.

Διάτρηση κύστης

Διάτρηση της ουροδόχου κύστης κατά την TURP συμβαίνει στο 0,7% των περιπτώσεων. Μπορεί να προκληθεί από υπερδιάταση της κύστης. Η επέμβαση διακόπτεται, αφού εξασφαλιστεί η αιμόσταση. Ο καθετηριασμός της κύστης χωρίς ή με αργή έκπλυση συνήθως επαρκεί. Ωστόσο μεγάλες ενδοπεριτοναικές ρήξεις απαιτούν ανοικτή αποκατάσταση της κύστης.

Διάτρηση του παχέος εντέρου

Αφορά σπάνια κάκωση (0,25%). Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται σε κάθε άρρωστο ανάλογα με την βλάβη. Αρκετές φορές χρειάζεται να πραγματοποιηθεί μια προσωρινή κολοστομία.

Θνητότητα

Η θνητότητα μετά TURP έχει ελαττωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια και εκτιμάται σε ποσοστό μικρότερο από 0.25%.

Απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές

Επίσχεση ούρων

Η επίσχεση ούρων μετά την αφαίρεση του ουροκαθετήρα, συνήθως οφείλεται σε οίδημα της προστατικής κοίτης και του αυχένα της κύστης, σε υποτονία του εξωστήρα και σε μετεγχειρητικό ουρηθρικό άλγος. Αντιμετωπίζεται συντηρητικά, με παράταση της παραμονής του καθετήρα. Σε περίπτωση υπολειπόμμενου αδενώματος, η μοναδική θεραπεία είναι η συμπληρωματική εκτομή. Συμβαίνει στο 9-10% των ασθενών που υπεβλήθησαν σε διουρηθρική προστατεκτομή για επίσχεση ούρων και στο 2,3% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε διουρηθρική προστατεκτομή για συμπτώματα.

Αιμορραγία

Η μετεγχειρητική αιμορραγία οφείλεται συνήθως σε αποκόλληση εσχαρών, σε συνθήκες αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης. Αντιμετωπίζεται συνήθως συντηρητικά. Αιμορραγία που να απαιτεί επιστροφή στο χειρουργείο για αιμόσταση εμφανίζεται σε 0,6% των προστατεκτομών.

Ουρολοιμώξεις

Ουρολοιμώξεις παρατηρούνται σε ποσοστό 2.1-2.3% των ασθενών την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Είναι πιο συχνές σε ασθενείς που υποβάλλονται σε TURP λόγω επίσχεσης ούρων.

Ακράτεια ούρων

Η ακράτεια ούρων μετά TURP είναι συνήθως προσωρινή. Συνήθως οφείλεται σε αστάθεια του εξωστήρα, που υποχωρεί περίπου σε 6 εβδομάδες με τη βοήθεια αντιχολινεργικών σκευασμάτων.

Μόνιμη βλάβη εμφανίζεται σε 1-2% των περιπτώσεων και οφείλεται σε κάκωση του έξω σφιγκτήρα (ακράτεια προσπαθείας). Αν είναι μικρή αντιμετωπίζεται συντηρητικά με ασκήσεις πυελικού εδάφους. Αν είναι μεγάλη απαιτεί εγχύσεις διογκωτικών υλικών ή τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα. Η διερεύνυση της ακράτειας μετά TURP απαιτεί πλήρη ουροδυναμικό έλεγχο, για την εκτίμηση της λειτουργίας του εξωστήρα και ενδοσκόπηση, για την εκτίμηση της κατάστασης του σφιγκτήρα.

Στενώματα ουρήθρας / σύγκλειση αυχένα κύστης

Μετεγχειρητικά στενώματα ουρήθρας παρατηρούνται σε ποσοστό 3-4% μετά TURP.

Μετεγχειρητική σύγκλειση του αυχένα της κύστης παρατηρείται σε ποσοστό 4.7% μετά TURP.

Παλίνδρομη εκσπερμάτιση / στυτική δυσλειτουργία

Ποσοστό παλίνδρομης εκσπερμάτισης μετά TURP παρατηρείται στο 53–75% των ανδρών.

Η επίδραση της TURP στη στυτική λειτουργία έχει αποτελέσει αντικείμενο συζήτησης και υπολογίζεται στο 6.5%. Ωστόσο φαίνεται να οφείλεται σε συνυπάρχοντες παράγοντες όπως η ηλικία, παρά να αποτελεί άμεση επιπλοκή της TURP. Ένα 20% των ασθενών αναφέρουν βελτίωση της στυτικής τους ικανότητας μετά την διουρηθρική εκτομή του προστάτη.

Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (0,2%)

Πνευμονική εμβολή (0,1-0,5%)

Παρά την εισαγωγή νέων, εναλλακτικών τεχνικών, η διουρηθρική εκτομή του προστάτη (TURP) εξακολουθεί να αποτελεί το χρυσό κανόνα στη χειρουργική αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη για άνδρες με μεγέθη προστάτη 30-80 mL και μετρίου έως σοβαρού βαθμού συμπτώματα. Η επέμβαση υπέστη σημαντικές τεχνικές βελτιώσεις κατά την τελευταία δεκαετία με σημαντικό αντίκτυπο στη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών (διεγχειρητικών, περιεγχειρητικών και απώτερων μετεγχειρητικών).