Επιπλοκές των ενδοσκοπικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ουρολιθίασης

Επιπλοκές των ενδοσκοπικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ουρολιθίασης

Τα τελευταία 7.000 χρόνια οι πολιτισμοί μας προσπαθούν να βρουν μια θεραπεία για τον πόνο που προκαλούν οι πέτρες στο ουροποιητικό σύστημα. Μπορούμε πλέον να θεραπεύσουμε τις πέτρες και να ελαχιστοποιήσουμε τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Η τεχνολογική ανάπτυξη στον τομέα της ουρητηρικής και νεφρικής ενδοσκοπικής χειρουργικής με οπτικές ίνες υψηλής ευκρίνειας, εύκαμπτα και μικρής διαμέτρου ενδοσκόπια και λεπτών ινών laser, έχει φέρει «επανάσταση» στη θεραπεία των λίθων του ουροποιητικού συστήματος.

Η χειρουργική εμπειρία και τεχνογνωσία, ο άρτιος τεχνολογικός εξοπλισμός και η σωστή επιλογή των ασθενών αποτελούν τις τρεις απαραίτητες προϋποθέσεις για μια επιτυχημένη επέμβαση.

 

Οι επιπλοκές κατά τη διάρκεια και μετά την ουρητηροσκόπηση δεν είναι ασυνήθιστες παρά την τεράστια εξέλιξη των εργαλείων στο ενδοουρολογικό οπλοστάσιο τις τελευταίες δεκαετίες. Τα ποσοστά επίπτωσης ποικίλλουν εκτενώς μεταξύ των διαφόρων μελετών. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι πολλές επιπλοκές συνήθως δεν απαιτούν παρέμβαση και χρησιμοποιούνται σπάνια τυποποιημένα συστήματα αναφοράς.

Σύμφωνα με μια πρόσφατη μετανάλυση συνολικά 39 εργασιών παρουσιάζεται μια σημαντική μείωση του ποσοστού των επιπλοκών από τις αρχικές σειρές, που παρουσίασαν ποσοστό 25%, έως την τελευταία πολυκεντρική σειρά, με συνολικό ποσοστό διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών 6,3% και 3,5% αντίστοιχα.

Το τροποποιημένο σύστημα ταξινόμησης Clavien (Modified Clavien Classification System, MCCS) ή Clavien-Dindo ορίζει και ταξινομεί τις μετεγχειρητικές επιπλοκές ανάλογα με τη θεραπεία που χρησιμοποιείται για τη διαχείρισή τους. Επί του παρόντος, η ταξινόμηση MCCS είναι η πιο ευρέως αποδεκτή μέθοδος στον τομέα της ουρολογίας.

Το συνολικό ποσοστό επιπλοκών μετά από ουρητηροσκόπηση σύμφωνα με την EAU είναι 4-25%. Η συντριπτική πλειοψηφία των χαμηλότερων βαθμών (I-II) των βαθμολογιών ταξινόμησης Clavien σχετίζονταν με αιμορραγία, πυρετό, ουρολοίμωξη και πόνο. Οι περισσότερες επιπλοκές είναι ήσσονος σημασίας και δεν απαιτούν παρέμβαση. Οι ουρολοιμώξεις αποτελούν τις πλέον συχνές με αρκετά σοβαρά κλινικά σενάρια, από μετεγχειρητικό πυρετό έως ουροσήψη. Υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν κίνδυνο μετεγχειρητικής ουροσήψης έως και 5%.

Τα συμβάντα με Clavien βαθμού III ή IV σχετίζονταν κυρίως με ουροσήψη και ουρητηρικές κακώσεις. Η αποκόλληση του ουρητήρα και οι στενώσεις είναι σχετικά σπάνιες.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση επιπλοκών είναι:

• προηγούμενες κακώσεις αποχετευτικής μοίρας
• προεγχειρητικές θετικές καλλιέργειες ούρων
• συννοσηρότητες
• μεγάλη διάρκεια επέμβασης

Πυρετός και ουρολοίμωξη

Ο πυρετός είναι μια γνωστή πρώιμη επιπλοκή μετά την ουρητηροσκόπηση, με συχνότητα που κυμαίνεται από 0,2 έως 15%. Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος μετά από ουρητηροσκόπηση εμφανίζονται επίσης στο 0,2-15% των περιπτώσεων. Μόνο σε μια μειοψηφία των περιπτώσεων και όταν δεν αντιμετωπίζονται κατάλληλα, μπορεί να εξελιχθούν σε πιο σοβαρές επιπλοκές όπως πυελονεφρίτιδα και ουροσήψη. Οι παράγοντες κινδύνου για μ/χ λοιμώξεις περιλαμβάνουν:

• το γυναικείο φύλο
• τη νόσο του Crohn
• την καρδιαγγειακή νόσο
• βαθμολογία ASA II ή υψηλότερη
• προεγχειρητική βακτηριουρία
• υδρονέφρωση
• πέτρες στρουβίτη

Μετανάστευση λίθων

Η μετανάστευση λίθων από τον ουρητήρα στο πυελοκαλυκικό σύστημα κατά τη διάρκεια της ουρητηροσκόπησης έχει αναφερθεί με συχνότητα εμφάνισης μεταξύ 0,1 και 7,4%. Όταν τα υπολειμματικά θραύσματα είναι μεγαλύτερα από 4 mm, αυτό σχετίζεται με αυξημένη ανάγκη επανεπεμβάσης.

 Απόφραξη ουρητήρα και steinstrasse

Η ουρητηρική απόφραξη και η δημιουργία λιθιασικής αλυσίδας (Steinstrasse) μετά από ουρητηροσκόπηση έχει επίπτωση μεταξύ 0,3 και 2,5%. Αυτό μπορεί να προκύψει από οίδημα του βλεννογόνου ή συσσωμάτωση θραυσμάτων λίθων ή πηγμάτων στον ουρητήρα.

Ουρίνωμα, περινεφρικό απόστημα και υποκάψιο, περινεφρικό αιμάτωμα

Ουρίνωμα, περινεφρικό απόστημα και υποκαψικό, περινεφρικό αιμάτωμα μετά από ουρητηροσκόπηση έχουν αναφερθεί από αρκετούς συγγραφείς, με επίπτωση έως 2,2%.

 Μερική/πλήρης διάτρηση ουρητήρα

Η ιατρογενής ουρητηρική κάκωση είναι η κύρια αιτία τραύματος του ουρητήρα. Αν και ο τραυματισμός του ουρητήρα είναι σχετικά ασυνήθιστος αποτελεί ένα σοβαρό συμβάν που μπορεί να οδηγήσει σε ουροσήψη, νεφρική ανεπάρκεια και απώλεια του σύστοιχου νεφρού. Η διάτρηση του ουρητήρα είναι μια βλάβη που προκαλείται από ρήξη του τοιχώματος του ουρητήρα. Όταν ανιχνεύεται διάτρηση κατά τη διάρκεια μιας ενδοουρολογικής επέμβασης η ενδοσκοπική εικόνα χαρακτηρίζεται από την παρουσία περιουρητηρικού λίπους. Η αναφερόμενη επίπτωση διάτρησης του ουρητήρα κυμαίνεται μεταξύ 0,7-1,6%.

Πλήρης διατομή (αποκόλληση) ουρητήρα (Ureteral avulsion)

Η ουρητηρική αποκόλληση είναι μία από τις πιο καταστροφικές επιπλοκές της ουρητηροσκόπησης. Είναι σχετικά σπάνια, με αναφερόμενη επίπτωση μεταξύ 0,04 και 0,9%. Ενώ μπορεί να υποτεθεί ότι η αποκόλληση εμφανίζεται συχνότερα στον εγγύς ουρητήρα λόγω του λεπτότερου μυϊκού τοιχώματός του, δεν έχει βρεθεί ακόμη σχέση με τη θέση του λίθου εντός του ουρητήρα.

Ουροσήψη

Η ουροσήψη είναι η συστημική, επιβλαβής απάντηση του οργανισμού σε λοίμωξη προερχόμενη από το ουροποιογεννητικό σύστημα. Συνοδεύεται από σημεία συστημικής φλεγμονής, οργανικής δυσλειτουργίας και ιστικής ανοξίας. Έχει συχνότητα μεταξύ 0,1 και 4,3% μετά από ενδοουρολογικές επεμβάσεις.

Θάνατος

Παρόλο που η ουρητηροσκόπηση θεωρείται γενικά ως ασφαλής διαδικασία, μπορεί να συμβούν θανατηφόρα συμβάντα. Η πιο συχνά αναφερόμενη αιτία θανάτου είναι η ουροσήψη. Άλλες αιτίες μπορεί να είναι η ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, αρρυθμίες και πνευμονική εμβολή.