Είναι η ρομποτική χειρουργική του προστάτη καλύτερη από την παραδοσιακή ανοιχτή χειρουργική;

Είναι η ρομποτική χειρουργική του προστάτη καλύτερη από την παραδοσιακή ανοιχτή χειρουργική;

Οι άνδρες με καρκίνο του προστάτη αντιμετωπίζουν συχνά δύσκολες επιλογές.

Μεταξύ αυτών: αν αποφασίσουν να αφαιρέσουν τον προστάτη τους και πως πρέπει να γίνει;

Η ριζική προστατεκτομή (Radical Prostatectomy, RP) παραμένει ο χρυσός κανόνας της χειρουργικής αντιμετώπισης για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη (Prostate Cancer, PCa). Η επέμβαση πραγματοποιείται ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά υποβοηθούμενη, ανάλογα με:

• τις τοπικές συνθήκες της νόσου,
• τη διαθεσιμότητα του κάθε χειρουργικού κέντρου και
• την προτίμηση του εκάστοτε χειρουργού.

Έχει στόχο την πλήρη απομάκρυνση του καρκινικού φορτίου από τον ασθενή. Περιλαμβάνει την αφαίρεση του προστάτη αδένα, των σπερματοδόχων κύστεων με τους σύστοιχους σπερματικούς πόρους, καθώς και ενίοτε την αφαίρεση των επιχώριων έσω και έξω λαγόνιων και θυρεοειδικών λεμφαδένων ανάλογα με τα προεγχειρητικά δεδομένα (Gleason score διορθικής βιοψίας, προεγχειρητικό PSA και clinical stage με βάση τη δακτυλική εξέταση).

Ο αντικειμενικός στόχος της ΡΠ θα πρέπει να είναι η επίτευξη του “trifecta”, δηλαδή:

• η εξάλειψη της νόσου
• η διατήρηση της εγκράτειας
• η διατήρηση της στυτικής λειτουργίας

Πιο πρόσφατα εισήχθη ο όρος “pentafecta” που εκτός από τα παραπάνω έχει προσθέσει ως αντικειμενικό και ιδανικό στόχο της επέμβασης:

• την ύπαρξη αρνητικών χειρουργικών ορίων
• την εξάλειψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών

Η γνώση της ανατομίας της περιοχής αποτελεί βασική προϋπόθεση για τη διενέργεια μιας ασφαλούς και επιτυχούς επέμβασης. Κατά την τελευταία δεκαετία, υπήρξε μεγάλη προσπάθεια από τους ουρολόγους να αναπτύξουν τεχνικές τροποποίησης ή και βελτίωσης της ΡΠ, οι οποίες θα μπορούσαν να βελτιώσουν το κλινικό αποτέλεσμα και να ελαχιστοποιήσουν τα ποσοστά νοσηρότητας. Ουσιαστικά, τα ζητούμενα μετά από ΡΠ είναι η επίτευξη υψηλού επιπέδου ποιότητα ζωής, της οποίας συνιστώσες είναι η διατήρηση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας και επίτευξη άριστου ογκολογικού αποτελέσματος με την αφαίρεση του όγκου. Η αυξημένη χειρουργική εμπειρία έχει μειώσει σημαντικά τη μετεγχειρητική νοσηρότητα.

Σε όλες τις χειρουργικές προσεγγίσεις (ανοικτή, λαπαροσκοπική, ρομποτική) το κλειδί για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος είναι η κατανόηση της χειρουργικής ανατομίας.

Open radical prostatectomy (ORP)
vs.
Robot-assisted laparoscopic prostatectomy (RALP)

Η παραδοσιακή ανοικτή χειρουργική επέμβαση, στην οποία ο χειρουργός λειτουργεί μέσω μιας μόνο τομής δέρματος, αρχίζει να αντικαθίσταται από τη ρομποτικά υποβοηθούμενη προστατεκτομή, με έναν χειρουργό να χειρίζεται ένα ρομποτικό σύστημα που εκτελεί τη χειρουργική επέμβαση μέσω μικρότερων τομών.

Με την εισαγωγή των ρομποτικά υποβοηθούμενων τεχνικών, η χειρουργική αντιμετώπιση του PCa έχει αλλάξει δραστικά. Χαρακτηριστικά στις Ηνωμένες Πολιτείες η χρήση της RALP αυξήθηκε από λιγότερο από 5% το 2003 σε 85% το 2013.

Με την πρόσληψη να ποικίλλει ανά χώρα, ανάλογα με:

• το κόστος,
• την ασφαλιστική κάλυψη,
• την έγκριση της κρατικής υγειονομικής περίθαλψης και
• την προτίμηση των ασθενών,

υπάρχουν αρκετές μελέτες που εξετάζουν:

• την ασφάλειά της,
• τα περιεγχειρητικά αποτελέσματα,
• τα λειτουργικά αποτελέσματα και
• τα ογκολογικά αποτελέσματα,

σε σύγκριση με την παραδοσιακή ανοικτή ριζική οπισθοηβική προστατεκτομή.

Οι περισσότερες μελέτες έχουν αναδείξει συγκρίσιμα αποτελέσματα ελέγχου του καρκίνου και επιβίωσης μεταξύ χειρουργικών προσεγγίσεων και ένα πλεονέκτημα για την RALP όσον αφορά τα περιεγχειρητικά αποτελέσματα, όπως η απώλεια αίματος και η παραμονή στο νοσοκομείο.

Δεδομένων των γενικά ευνοϊκών ογκολογικών αποτελεσμάτων μετά από ριζική προστατεκτομή, έχει δοθεί αυξανόμενη έμφαση στις μακροπρόθεσμες αλλαγές στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την ούρηση και τη σεξουαλική υγεία (health-related quality of life, HRQOL).

Αν και η χειρουργική επέμβαση με τη βοήθεια robot έχει κερδίζει έδαφος, η συζήτηση συνεχίζεται σχετικά με το αν η διαδικασία βελτιώνει τα αποτελέσματα αρκετά, ώστε να δικαιολογεί το υψηλότερο κόστος της. Οι υποστηρικτές της ρομποτικά υποβοηθούμενης προστατεκτομής υποστηρίζουν ότι η διαδικασία φέρνει μια σειρά από πλεονεκτήματα.

Μεταξύ αυτών:

• λιγότερη απώλεια αίματος
• μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο
• ταχύτεροι χρόνοι ανάρρωσης

Ωστόσο, δεν είναι σαφές ότι οι ρομποτικά υποβοηθούμενες επεμβάσεις παρέχουν πλεονεκτήματα όσον αφορά τα ποσοστά επιβίωσης και τα προβλήματα ακράτειας και στυτικής δυσλειτουργίας.

Όσον αφορά τη ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή είναι γενικά αποδεκτό ότι έχει χαμηλότερη απώλεια αίματος και μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Επίσης σε ορισμένες σειρές εμφανίζει χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης μ/χ στένωσης του αυχένα, χαμηλότερο ποσοστό διεγχειρητικών επιπλοκών και ταχύτερη επιστροφή στην εγκράτεια. Υπάρχουν όμως αντικρουόμενα στοιχεία σχετικά με την επίδρασή της στα λειτουργικά αποτελέσματα και δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα για τα ογκολογικά αποτελέσματα.

Οι χειρουργοί ουρολόγοι για να έχουν καλλίτερα αποτελέσματα, πρέπει να δίδουν μικρότερη σημασία στην τεχνολογία και περισσότερη στην προσεκτική εκτίμηση των ασθενών. Τα αποτελέσματα εξαρτώνται σε πολύ μεγάλο βαθμό από την εμπειρία και την ικανότητα του χειρουργού και όχι από τα εργαλεία που χρησιμοποιεί.

Συμπερασματικά η επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου θα πρέπει να γίνεται με βάση:

• τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς
• τα χαρακτηριστικά του καρκίνου
• την εμπειρία του χειρουργού