Διάγνωση – Σταδιοποίηση Καρκίνου Ουροδόχου Κύστης

Διάγνωση καρκίνου ουροδόχου κύστης

Η διάγνωση συνήθως τίθεται με τη βοήθεια εργαστηριακών, απεικονιστικών και ενδοσκοπικών εξετάσεων.
Οι εξετάσεις που συνήθως μας βοηθούν στη διάγνωση είναι:

• Κυτταρολογική ούρων
• Υπερηχογράφημα ουροδόχου κύστης
• Αξονική ουρογραφία
• Πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία
• Κυστεοσκόπηση
• Αμφίχειρη εξέταση της κύστεως υπό αναισθησία

Διάγνωση καρκίνου ουροδόχου κύστης

• Η κυστεοσκόπηση πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς με συμπτώματα που υποδηλώνουν καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Δεν μπορεί να αντικατασταθεί από κυτταρολογικές ούρων ή οποιαδήποτε άλλη μη επεμβατική εξέταση. Η κυστεοσκόπηση πρέπει να περιγράφει όλα τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά του όγκου (θέση, μέγεθος, αριθμός και εμφάνιση) και ανωμαλίες του βλεννογόνου.
• Οι κυτταρολογικές ούρων προτείνονται ως πρόσθετες στην κυστεοσκόπηση για την ανίχνευση όγκου υψηλής κακοήθειας.
• Σε ασθενείς με θετική κυτταρολογική ούρων, αλλά με αρνητική κυστεοσκόπηση, πρέπει να αποκλειστεί ουροθηλιακός καρκίνος του ανώτερου ουροποιητικού, CIS στην ουροδόχο κύστη (τυχαίες βιοψίες ή βιοψίες καθοδηγούμενες από PDD) και όγκος στην προστατική ουρήθρα (βιοψία προστατικής ουρήθρας)

Μετά τη διάγνωση μεγάλη σημασία έχει να γνωρίζουμε το στάδιο της νόσου, εάν δηλαδή πρόκειται για επιφανειακό ή διηθητικό καρκίνο. Αυτό επιτυγχάνεται με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας και του σπινθηρογραφήματος των οστών, καθώς και με το αποτέλεσμα της διουρηθρικής εκτομής του όγκου (TUR-T).
Όταν διαγνωστεί καρκίνος στην ουροδόχο κύστη για πρώτη φορά, το 70-80% περίπου των ασθενών παρουσιάζουν έναν επιφανειακό όγκο περιορισμένο στο βλεννογόνο (στάδιο Ta ή Tis) ή στο χόριο (στάδιο T1), ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς εμφανίζουν έναν διηθητικό καρκίνο (στάδιο τουλάχιστον T2) ή ακόμα και έναν μεταστατικό καρκίνο με προσβολή απομακρυσμένων οργάνων.

Εάν μία βιοψία κύστεως επιβεβαιώσει την παρουσία ουροθηλιακού καρκίνου, το επόμενο βήμα είναι ο καθορισμός του βαθμού επιθετικότητας του όγκου. Η περισσότερο συχνή κλίμακα κακοήθειας ουροθηλιακών καρκινικών κυττάρων είναι ο βαθμός κακοήθειας (Grade) που κυμαίνεται μεταξύ I και III, με το I να είναι η λιγότερο και το III να είναι η περισσότερο επιθετική μορφή καρκίνου.

Το grade έχει πολύ μεγάλη σημασία, αφού σχετίζεται τόσο με τη συχνότητα εξέλιξης της νόσου, όσο και με την πρόγνωση και επιβίωση του ασθενή. Υπάρχουν όγκοι χαμηλής επιθετικότητας, low grade (αθώα γατάκια) με πολύ καλή πρόγνωση, υπάρχουν όμως και πολύ επιθετικοί όγκοι, high grade (επικίνδυνες τίγρεις) υψηλής κακοήθειας που συχνά υποτροπιάζουν ή εξελίσσονται.

Βαθμός διαφοροποίησης όγκου (grade)

Σταδιοποίηση καρκίνου ουροδόχου κύστης

Η σταδιοποίηση περιλαμβάνει το σύνολο των διαγνωστικών τεχνικών με τις οποίες εκτιμώνται τόσο η τοπική επέκταση του νεοπλάσματος όσο και η συστηματική διασπορά του.

Στον καρκίνο της κύστης το κλινικό στάδιο προκύπτει από το συνδυασμό της φυσικής εξέτασης, του απεικονιστικού ελέγχου, της αμφίχειρης εξέτασης υπό νάρκωση και της ιστολογικής εξέτασης του όγκου μετά τη διουρηθρική εξαίρεσή του.

Σταδιοποίηση καρκίνου ουροδόχου κύστης

Η σταδιοποίηση βασίζεται στην αξονική τομογραφία για την εκτίμηση της τοπικής επέκτασης της νόσου και την ανίχνευση πιθανών μεταστάσεων. Θα πρέπει να προηγείται της διουρηθρικής εκτομής λόγω της πιθανότητας ανάδειξης πάχυνσης του τοιχώματος ή ασάφειας του περικυστικού λίπους που μπορεί να εκληφθούν πλασματικά ως ενδείξεις εξωκυστικής επέκτασης της νόσου. Επιτρέπει την εκτίμηση των διογκωμένων λεμφαδένων μόνο όταν το μέγεθός τους είναι >1cm, αδυνατώντας να δώσει αξιόπιστες πληροφορίες αναφορικά με τα μικροσκοπικά στοιχεία της νόσου. Η αξονική τομογραφία θώρακα χρησιμοποιείται για τη διαπίστωση τυχόν μεταστάσεων στο θώρακα και το σπινθηρογράφημα οστών ή η μαγνητική τομογραφία αποτελούν τις μεθόδους εκλογής για τη διαπίστωση οστικών μεταστάσεων σε συμπτωματικούς ασθενείς.

Η παθολογοανατομική σταδιοποίηση είναι ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας στον καρκίνο της κύστης και η ακριβής σταδιοποίηση είναι εξαιρετικά σημαντική για την αντιμετώπιση του ασθενή.

Σταδιοποίηση όγκων ουροδόχου κύστης

Το παθολογοανατομικό στάδιο είναι ένας από τους πιο σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για τον καρκίνο της κύστης. Η ακριβής σταδιοποίηση είναι κριτική για την αντιμετώπιση του ασθενούς. Το σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ 2002 (όγκος, λεμφαδένες και μεταστάσεις) ορίζει σαν όγκους pT1 εκείνους που διηθούν τη βασική μεμβράνη, αλλά όχι τη μυϊκή στιβάδα, σαν όγκους pT2 εκείνους που διηθούν τη μυϊκή στιβάδα, pT3 εκείνους που διηθούν τους περικυστικούς ιστούς και pT4 εκείνους που προσβάλλουν άλλα όργανα ή δομές (προστάτης, μήτρα, κόλπος, πυελικό ή κοιλιακό τοίχωμα).

Όγκος pT1:  H διάγνωση του όγκου pT1 είναι συχνά δύσκολη και πολλές φορές γίνεται υποσταδιοποίηση (σε pTα) ή υπερσταδιοποίηση (σε όγκους pT2 και pT3). Η πρόγνωση των ασθενών με όγκους pT1 ποικίλει σε μεγάλο βαθμό.

Όγκος pT2:  Το σύστημα ΤΝΜ του 2002 διακρίνει τους όγκους pT2 σε δύο κατηγορίες: καρκίνος που διηθεί 50% του πάχους του μυϊκού χιτώνα (pT2α) και καρκίνος που διηθεί όλο το πάχος του μυϊκού χιτώνα (pT2b). Σε διάφορες όμως μελέτες δεν έχει βρεθεί προγνωστική διαφορά μεταξύ των δύο τύπων των όγκων. Πολλοί πιστεύουν πως μεγαλύτερη προγνωστική σημασία έχει το μέγεθος του όγκου παρά το βάθος διήθησης του μυϊκού χιτώνα.

Όγκος  pT3: Η υποδιαίρεση των όγκων pT3 διακρίνεται σε pT3α (όγκος με μικροσκοπική εξωκυστική επέκταση) και σε pT3b (όγκος με μακροσκοπική εξωκυστική επέκταση). Σε διάφορες μελέτες δε βρέθηκε διαφορά στην επιβίωση ούτε στη συχνότητα υποτροπής στις δύο ομάδες ασθενών. Η κατάσταση των λεμφαδένων και των χειρουργικών ορίων βρέθηκε ότι είναι οι μόνοι παράγοντες που επεμβαίνουν στην πρόγνωση του ασθενούς.

Όγκος pT4: Η υποδιαίρεση των όγκων pT4 διακρίνεται σε pT4α (όγκος με επέκταση σε προστάτη/σπερματοδόχους κύστεις ή μήτρα/κόλπος) και σε pT4b (όγκος με επέκταση στο πυελικό ή κοιλιακό τοίχωμα).

Σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ

Ιστολογική ταξινόμηση όγκων ουροδόχου κύστης

Υπάρχουν τέσσερις πρωτοπαθείς τύποι όγκων της ουροδόχου κύστης που ξεκινούν από διαφορετικά κύτταρα στο τοίχωμα του οργάνου και παρουσιάζουν διαφορετική πρόγνωση και θεραπεία

• Ουροθηλιακό καρκίνωμα

Είναι ο συχνότερος τύπος, αποτελώντας στις χώρες του δυτικού κόσμου περισσότερο από το 90% όλων των όγκων της κύστης.

• Καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα 

Αντιπροσωπεύει το 4% μόνο όλων των όγκων της κύστης και σχετίζεται συνήθως με χρόνιο ερεθισμό της κύστης που μπορεί να προκληθεί από την μακροχρόνια παρουσία μόνιμου καθετήρα ή λίθου στην κύστη. Έχει επίσης συσχετισθεί με τη σχιστοσωμίαση, μια νόσο που είναι ενδημική στην Αφρική και τη Μέση Ανατολή. Σχεδόν όλα τα καρκινώματα από πλακώδη κύτταρα είναι διηθητικά.

• Αδενοκαρκίνωμα 

Εξαιρετικά σπάνια (λιγότερο από το 1%) μορφή καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Εμφανίζεται επί εδάφους φλεγμονών και παρουσίας αδενικών στοιχείων στην ουροδόχο κύστη. Τα αδενοκαρκινώματα του θόλου της ουροδόχου κύστης οφείλονται σε εμβρυολογικά κατάλοιπα αδενικών κυττάρων που παραμένουν μετά την φυσιολογική εξαφάνιση του ουραχού. Παρουσιάζεται συνήθως σε νεαρότερους ασθενείς. Σχεδόν όλα τα αδενοκαρκινώματα  είναι διηθητικά.

• Μικροκυτταρικό καρκίνωμα 

Είναι εξαιρετικά σπάνιο, αντιπροσωπεύοντας λιγότερο από το 1% όλων των όγκων της κύστης. Είναι ιδιαίτερα επιθετικό και παρουσιάζει δυσμενή πρόγνωση.

Όγκος ουροδόχου κύστης (υπερηχογραφική εικόνα)

Όγκοι ουροδόχου κύστης (υπερηχογραφική εικόνα)

Όγκος ουροδόχου κύστης (εικόνα αξονικής τομογραφίας, έλλειμμα σκιαγράφησης)

Όγκος ουροδόχου κύστης (εικόνα αξονικής πυελογραφίας, έλλειμμα σκιαγράφησης)