Κακώσεις των νεφρών

Οι πιο συχνές κακώσεις του ουροποιητικού είναι οι κακώσεις των νεφρών. Οι νεφροί, ως οπισθοπεριτοναϊκά όργανα, προστατεύονται από τις πλευρές, τους μύες της ράχης και το περινεφρικό λίπος. Στα παιδιά οι νεφροί είναι πιο ευπαθείς καθώς βρίσκονται χαμηλότερα, είναι σχετικά μεγαλύτεροι και περιβάλλονται από πιο αδύναμους μύες και λιγότερο περινεφρικό λίπος.

Οι νεφρικές κακώσεις διακρίνονται σε κλειστές όταν δεν υπάρχει λύση της συνέχειας του δέρματος (συνήθως μετά από τροχαία ατυχήματα, πτώσεις ή αθλητικές δραστηριότητες και ανοιχτές (συνήθως μετά από τραυματισμούς με μαχαίρι, πυροβολισμό κ.α.). Ο διαχωρισμός σε ανοιχτές και κλειστές κακώσεις έχει νόημα επειδή το 98% των κλειστών κακώσεων αντιμετωπίζεται συντηρητικά, σε αντιδιαστολή με το 50% των ανοικτών που απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση.

Πρέπει να τονιστεί ότι σήμερα είναι ιδιαίτερα συχνές οι ιατρογενείς κακώσεις των νεφρών κατόπιν τοποθέτησης διαδερμικής νεφροστομίας, διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας ή κατευθυνόμενης βιοψίας νεφρού.

Σταδιοποίηση νεφρικών κακώσεων 

Ανάλογα με την βαρύτητα τους, οι κακώσεις διακρίνονται σε 5 βαθμούς

Κλίμακα βαρύτητας τραύματος νεφρού σύμφωνα με την Αμερικανική Ένωση για τη χειρουργική του τραύματος (American Association for the Surgery of Trauma, ΑΑST)

Η προσέγγιση σε πιθανή νεφρική κάκωση περιλαμβάνει:

• Ιστορικό
• Φυσική εξέταση
• Απεικονιστικό
• Εργαστηριακό έλεγχο

Η εξέταση του ασθενή μπορεί να αποκαλύψει άλγος, εκχυμώσεις ή εκδορές στην οσφύ, κατάγματα των κατώτερων πλευρών και ευαισθησία ή διόγκωση στην κοιλιά. Στις περισσότερες, αλλά όχι σε όλες τις περιπτώσεις, συνυπάρχει μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία. Τυχόν προϋπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις του νεφρού όπως υδρονέφρωση, στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής, λιθίαση, κύστεις νεφρών, έκτοποι νεφροί και όγκοι προδιαθέτουν για βαρύτερο τραυματισμό του νεφρού.

Η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή υπαγορεύει το αν θα υποβληθεί σε απεικονιστικές εξετάσεις (αξονική τομογραφία) ή θα οδηγηθεί επειγόντως στο χειρουργείο.

Η απόφαση για χειρουργική διερεύνηση στηρίζεται στην ύπαρξη επικίνδυνης απώλειας αίματος, ίσως λόγω και άλλων τραυματισμένων ενδοκοιλιακών οργάνων. Yπάρχει και η επιλογή να πραγματοποιηθεί αγγειογραφία και εκλεκτικός εμβολισμός του αγγείου που αιμορραγεί υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Στους πολυτραυματίες υπάρχει δυνατότητα επί της χειρουργικής κλίνης να πραγματοποιηθεί μία λήψη ενδοφλέβιας ουρογραφίας με τη χορήγηση σκιαγραφικού για έλεγχο πιθανής διαφυγής από το ουροποιητικό αλλά και σκιαγράφησης του ετερόπλευρου νεφρού, ώστε να σχεδιαστεί ανάλογα η επέμβαση. Άλλες ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης είναι η μεγάλη διαφυγή ούρων και ίσως η θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας.

Η αξονική τομογραφία αποτελεί την καλύτερη απεικονιστική μέθοδο. Είναι άμεση, ακριβής, ανιχνεύει συνυπάρχουσες κακώσεις και δεν είναι παρεμβατική. Απεικονίζει ρήξεις του παρεγχύματος, διαφυγή ούρων, παρουσία και μέγεθος αιματώματος, μη βιώσιμα τμήματα ιστών

Αντιμετώπιση νεφρικών κακώσεων

• Όλες οι κλειστές και ανοικτές κακώσεις 1ου και 2ου βαθμού αντιμετωπίζονται συντηρητικά.
• Οι αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με κακώσεις 3ου και 4ου βαθμού αξιολογούνται βάσει της κλινικής τους κατάστασης
• Χειρουργική αντιμετώπιση συνοδού κάκωσης: συνιστάται σύγχρονη αντιμετώπιση και των νεφρικών κακώσεων 3ου και 4ου βαθμού με ανακατασκευή της νεφρικής μονάδας

Οι αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς αντιμετωπίζονται συντηρητικά με:

• αυστηρή παραμονή σε ακινησία
• αναλγητικά
• αντιβιοτικά
• τακτικό έλεγχο ζωτικών σημείων και αιματοκρίτη

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

Απόλυτες:

• Αιμοδυναμική αστάθεια
• Κάκωση 5ου βαθμού σε μονήρη νεφρό

Σχετικές:

• Εξαγγείωση σκιαγραφικού
• Μη βιώσιμα τμήματα νεφρού
• Ατελής σταδιοποίηση
• Κάκωση 4ου βαθμού (διαφυγή ούρων με παρουσία μη βιώσιμου παρεγχύματος) ή ρήξη της πυελοουρητηρικής συμβολής
• Ερευνητική λαπαρατομία για συνυπάρχουσα κάκωση

Πιθανές επιπλοκές των κακώσεων των νεφρών είναι:

• η όψιμη αιμορραγία
• η φλεγμονή και το απόστημα
• το ουρίνωμα
• το αρτηριοφλεβικό συρίγγιο
• η υπέρταση
• το ψευδοανεύρυσμα