Υπερηχογραφία κατώτερου ουροποιητικού συστήματος – Υπερηχογραφική απεικόνιση ουροδόχου κύστης – προστάτη

Η υπερηχογραφία είναι μία πολυδιάστατη και σχετικά οικονομική απεικονιστική επιλογή που έχει το μοναδικό πλεονέκτημα της απεικόνισης των οργάνων του ουροποιητικού συστήματος σε πραγματικό χρόνο, χωρίς την ανάγκη χρήσης ιονίζουσας ακτινοβολίας.

Η υπερηχογραφική απεικόνιση της ουροδόχου κύστεως και του προστάτη αποτελεί τη συχνότερη απεικονιστική εξέταση που θα εκτελέσει – ζητήσει ο ουρολόγος σε ασθενείς με συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό (Lower Urinary Tract Symptoms-LUTS). Μία από τις ιδιαιτερότητες του υπερηχογραφήματος είναι ότι η αξιολόγησή του γίνεται σε πραγματικό χρόνο και είναι πρακτικά πολύ δύσκολο να αξιολογηθεί με ασφάλεια εκ των υστέρων σε μία στατική εικόνα.

Ενδείξεις διακοιλιακής υπερηχογραφίας κύστεως – προστάτη

Συνήθως στην καθημερινή πρακτική η ένδειξη θα στηριχθεί στη συμπτωματολογία του αρρώστου ή στο ιστορικό. Συνηθέστερα συμπτώματα για τα οποία θα ζητηθεί η εξέταση είναι: η αποφρακτική ούρηση σε ασθενείς με ΚΥΠ (στην αρχική εκτίμηση και στην παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας), η υπερλειτουργική κύστη, η ακράτεια των ούρων και ο κυστικός πόνος. Επίσης, χρησιμοποιείται ευρέως για τον σχεδιασμό και την εκτέλεση επεμβατικών πράξεων, όπως η τοποθέτηση υπερηβικού καθετήρα.

Οι ενδείξεις που προτείνονται από την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρία (EAU) είναι:

• Απεικόνιση του προστάτη (με διορθικό ή διακοιλιακό υπερηχογράφημα) πρέπει να εκτελείται, πριν τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, αν αυτό βοηθά στην επιλογή του καταλληλότερου φαρμάκου.
• Απεικόνιση του προστάτη (με διορθικό ή διακοιλιακό υπερηχογράφημα) πρέπει να εκτελείται, όταν σχεδιάζεται χειρουργική θεραπεία.

Οι πληροφορίες του υπερηχογραφήματος αφορούν στην αδρή λειτουργική εκτίμηση της ουροδόχου κύστης (υπολειπόμενο ούρων, χωρητικότητα, κατάσταση του εξωστήρα, δομή και μέγεθος του προστάτη) και τον αποκλεισμό παθήσεων που μπορούν να σχετίζονται με τα LUTS, όπως η λιθίαση της κύστης ή η παρουσία όγκου.

 Ενδείξεις:

• Αποφρακτική ούρηση σε ασθενείς με ΚΥΠ (αρχική εκτίμηση, παρακολούθηση θεραπείας)
• Υπερλειτουργική κύστη
• Ακράτεια ούρων
• Κυστικός πόνος
• Σχεδιασμός και εκτέλεση επεμβατικών πράξεων

Προετοιμασία για υπερηχογραφία

Η προετοιμασία θα εξαρτηθεί από την ένδειξη της εξέτασης. Όταν απαιτείται καλή ανατομική απεικόνιση (για παράδειγμα, σε ιστορικό ανώδυνης μακροσκοπικής αιματουρίας), θα πρέπει ο άρρωστος να έχει μέγιστη πλήρωση της ουροδόχου κύστης για την καλύτερη ανατομική εκτίμηση των τοιχωμάτων της. Όταν το ενδιαφέρον εστιάζεται στη λειτουργική πληροφορία, θα ζητηθεί από τον ασθενή να εκτιμηθεί όταν έχει φυσιολογική επιθυμία για ούρηση. Γενικώς, όταν η κύστη είναι γεμάτη, υπάρχουν καλύτερα ακουστικά παράθυρα, λόγω της απώθησης των γειτονικών οργάνων και της έκπτυξης του κυστικού τοιχώματος. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στη μέτρηση του υπολείμματος, που θα πρέπει να γίνεται χωρίς καθυστέρηση αμέσως μετά την ούρηση.

Χαρακτηριστικά υπερηχογραφικά ευρήματα σε συχνές ουρολογικές παθήσεις

• Λίθοι: υπερηχογενή συνήθως μορφώματα με χαρακτηριστική ακουστική σκιά, λόγω της ισχυρής ανάκλασης των ηχητικών κυμάτων – αλλαγή θέσης του λίθου με την αλλαγή της θέσης του ασθενούς σε πλάγια.
• Όγκοι κύστης: σε αντίθεση με τους λίθους, δεν αλλάζουν θέση. Οι διηθητικοί όγκοι με ευρεία βάση είναι πιο εύκολο να μην αναγνωριστούν, ειδικά αν η κύστη δεν είναι σε επαρκή πλήρωση. Η υπερηχογραφία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό παρουσίας νεοπλασμάτων της κύστεως και δεν μπορεί να υποκαταστήσει την κυστεοσκόπηση.
• Ουρητηροκήλη: χαρακτηριστική εικόνα φυσαλίδας στη βάση της κύστης με ανηχοϊκό συνήθως περιεχόμενο.

Μέτρηση του πάχους του κυστικού τοιχώματος (Bladder and detrusor wall thickness-BWT και DWT)

Την τελευταία δεκαετία υπάρχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τη μέτρηση του πάχους του τοιχώματος της κύστης που αποτελεί μία έμμεση μέτρηση της μάζας του εξωστήρα μυός. Οι υψηλές εξωστηριακές πιέσεις κατά την ούρηση σε άνδρες με υποκυστικό κώλυμα οδηγούν αρχικά σε αύξηση του μεγέθους του λείου μυός (υπερτροφία/υπερπλασία του εξωστήρα) που θα εξελιχθεί σε μείζονες μεταβολές σε πιο προχωρημένα στάδια, όπως ίνωση, υπερλειτουργικότητα και ελαττωμένη λειτουργική χωρητικότητα.

Ο πρώιμος εντοπισμός των αλλαγών του εξωστήρα με τη χρήση της διακοιλιακής υπερηχογραφίας, μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στον σχεδιασμό του θεραπευτικού πλάνου με στόχο την αποτροπή περαιτέρω βλάβης του κυστικού τοιχώματος. Το πάχος του κυστικού τοιχώματος (BWT) σχετίζεται σημαντικά με την ποσότητα των ούρων της κύστης και αυτό δημιουργεί σημαντικό πρόβλημα στην προσπάθεια τυποποίησης των μετρήσεων. Η ευαισθησία και ειδικότητα της μέτρησης αυξάνεται, όταν συνδυάζεται με ουροροομετρία. Μετά από προστατεκτομή έχει παρατηρηθεί μείωση του πάχους του τοιχώματος της κύστης. Υπάρχουν επίσης αναφορές ότι η BWT είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με υπερλειτουργική κύστη. Η μέτρηση σε άνδρες προτείνεται να γίνεται σε ύπτια θέση και σε όγκους ούρων πάνω από 100ml, συνήθως 250ml.

Εκτίµηση της εσοχής του προστάτη στο εσωτερικό του κυστικού αυχένα (Intravesical prostatic protrusion, IPP)

Με αυτή τη μέτρηση εκτιµάται η απόσταση της κορυφής του μέσου λοβού του προστάτη έως τη βάση του σε επαφή µε την κύστη.

Με βάση την κλινική σημασία η IPP έχει διαχωριστεί σε 3 βαθμίδες:

• IPP grade I: 0-5mm
• IPP grade II: 5-10mm
• IPP grade III: >10mm

Η διακοιλιακή υπερηχογραφική εκτίµηση της εσοχής του μέσου λοβού στην κύστη είναι ένας εύκολα εκτιµούµενος και αξιόπιστος δείκτης της ύπαρξης υποκυστικού κωλύματος λόγω υπερπλασίας προστάτη. Η ύπαρξη μεγάλης προβολής του μέσου λοβού (>5mm, κυρίως>10mm) σε συνδυασμό µε LUTS είναι εξαιρετικά αξιόπιστος δείκτης υποκυστικού κωλύματος.

Αυξηµένη IPP σχετίζεται µε:

• πτωχή ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία
• αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης των συμπτωμάτων
• αυξημένο κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης της ΚΥΠ

Η ύπαρξη αυξημένης IPP είναι ένας πολύ αξιόπιστος δείκτης απόφραξης.  Έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από τον όγκο του προστάτη, το PSA και το πάχος του εξωστήρα.

Μέτρηση υπολειπόμενου ούρων, (Υπόλειμμα ούρων μετά την ούρηση, PVR, Post Void Residual)

Υπολειπόμενο ούρησης είναι ο όγκος ούρων που παραμένει στην κύστη αμέσως μετά την ολοκλήρωση της ούρησης (περιλαμβάνει και τα ούρα που παραμένουν σε τυχόν εκκολπώματα). Σε φυσιολογικά άτομα το υπολειπόμενο ούρων είναι μηδενικό. Γενικά όμως οι περισσότεροι ουρολόγοι θεωρούν υπόλειμμα μέχρι 50ml άνευ κλινικής σημασίας.

Σύμφωνα με τη διεθνή εταιρεία για την ακράτεια (International Continence Society, ICS), η μέτρηση του υπολείμματος ούρων πρέπει να γίνεται σε κάθε περίπτωση που εκτελείται ουροροομετρία ως τμήμα της βασικής διαγνωστικής προσέγγισης των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό είτε πρόκειται για συμπτώματα αποθήκευσης είτε κένωσης. Πρέπει επίσης να εκτελείται ως μέτρο ασφάλειας/αποτελεσματικότητας κατά την παρακολούθηση θεραπειών που πιθανώς το επηρεάζουν (π.χ. χορήγηση αντιμουσκαρινικών σε άτομα σε γνωστό υποκυστικό κώλυμα).

Ειδικότερα, σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας, μέτρηση του υπολείμματος ούρων πρέπει να γίνεται:

• Στο πλαίσιο συστηματικής διαγνωστικής προσέγγισης σε άνδρες ασθενείς με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό.
• Σε ασθενείς με ακράτεια ούρων που αναφέρουν δυσχέρεια στην ούρηση.
• Σε ασθενείς με επιλεγμένη ακράτεια ούρων.
• Σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπείες που μπορεί να επιδεινώσουν τη δυσχέρεια ούρησης.
• Σε ασθενείς με νευροπαθή κύστη και ακράτεια ούρων.
• Στο πλαίσιο συστηματικής διαγνωστικής προσέγγισης σε ασθενείς με συχνουρία και νυκτουρία

 

 

Τεχνική μετρήσεων – Υπολογισμός του όγκου των ούρων

Έλεγχο του ασθενούς σε ύπτια θέση.
Αποφυγή μέτρησης μετά από πολύ μικρούς (<50ml) ή μεγάλους όγκους ούρησης (>500ml).
Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις, αν το υπόλειμμα ούρων είναι σημαντικό.
Η μέτρηση πρέπει να γίνεται αμέσως μετά την ούρηση ή το πού μέσα σε 5’.

Η σάρωση κατά κανόνα ξεκινά εγκάρσια, ώστε να ληφθεί η μέγιστη εγκάρσια διατομή της κύστης.

Οι διαστάσεις της κύστης ορίζονται ως εξής:

1. Βάθος: Η προσθιοπίσθια διάμετρος (μπορεί να μετρηθεί είτε στην οβελιαία είτε στην εγκάρσια διατομή της κύστης)
2. Πλάτος: η πλαγιοπλάγια διάμετρος
3. Ύψος: η κεφαλουραία διάμετρος

Ο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενος πάντως τύπος για τον υπολογισμό του όγκου είναι: Όγκος (ml) = πλάτος(cm) x βάθος(cm) x ύψος(cm) x 0,52.