Πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη: μια πολύτιμη εξέταση για τον καρκίνο του προστάτη

Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί στις μέρες μας ένα από τα κυρίαρχα ιατρικά προβλήματα που αντιμετωπίζει ο ανδρικός πληθυσμός. Είναι ο συχνότερος καρκίνος στους άνδρες του δυτικού κόσμου και η δεύτερη αιτία θανάτου μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Πρόκειται για ένα σοβαρό θέμα υγείας που αντιμετωπίζουν κυρίως οι αναπτυγμένες χώρες, λόγω των αυξημένων ποσοστών ανδρών μεγαλύτερης ηλικίας στον γενικό πληθυσμό που συνεπάγεται ένα πιθανό κίνδυνο υπερθεραπείας της νόσου.

Η αρχική διάγνωση πραγματοποιείται από το συνδυασμό των ευρημάτων του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA), της δακτυλικής εξέτασης και του υπερηχογραφικού ελέγχου.

Η μαγνητική τομογραφία και η εξέλιξη των τεχνικών απεικόνισης συμβάλλει σημαντικά στην ανάδειξη της ανατομίας, της παθολογίας, αλλά και της μικροαρχιτεκτονικής του προστατικού αδένα.

Πολυπαραμετρική Μαγνητική Τομογραφία Προστάτη

(mpΜRI, multiparametric magnetic resonance image)

Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη αποτελεί μια σημαντική εξέταση για τη διάγνωση, σταδιοποίηση και επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας για τον καρκίνο του προστάτη. Συνδυάζει ειδικές τεχνικές με ανατομικές εικόνες υψηλής ευκρίνειας με αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση της ακρίβειας στην ανίχνευση του καρκίνου. Αποτελεί σημαντικό εργαλείο στην ανάδειξη και τον χαρακτηρισμό νεοπλασματικών αλλοιώσεων, την ακριβή τοπική σταδιοποίηση της νόσου, τον σχεδιασμό θεραπείας καθώς και την ανίχνευση τοπικής υποτροπής. Επίσης είναι χρήσιμη για την καθοδήγηση διορθικής βιοψίας.

Η εφαρμογή της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας του προστάτη και της κατηγοριοποίησης των ευρημάτων κατά PIRADS αναδεικνύει την πιθανότητα παρουσίας καρκίνου.

Σημαντικό ρόλο στην αξιολόγηση των ευρημάτων έχει επίσης η αναγνώριση της φυσιολογικής ανατομίας του προστατικού αδένα σε πολλαπλά επίπεδα. Η κλινική σημασία της εξέτασης είναι καθοριστική, καθώς υποδεικνύει περιοχές ύποπτες κακοήθειας με αποτέλεσμα τη στοχευμένη βιοψία και την αποφυγή επιπλοκών. Τα ευρήματα της mpMRI, έχουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην ακριβή εντόπιση μιας βλάβης με κλινική υποψία κακοήθειας.

Η mpMRI έχει ολοένα και αυξανόμενο ρόλο στη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μαγνητικό τομογράφο 1,5 ή 3 Τesla. Η πραγματοποίηση της εξέτασης σε μαγνητικό τομογράφο 3Τ προσφέρει τη δυνατότητα ευκρινέστερης απεικόνισης λόγω του υψηλότερου μαγνητικού πεδίου το οποίο μας δίνει διπλάσιο σήμα σε σχέση με την απεικόνιση σε 1,5Τ. Ωστόσο, η απεικόνιση σε 1,5Τ μπορεί να είναι επίσης ικανοποιητική εφόσον εφαρμοστεί κατάλληλο πρωτόκολλο.

Η σωστή προετοιμασία του ασθενούς έχει πρωτεύον και εξαιρετικά σημαντικό ρόλο στην ποιότητα της εξέτασης και κατ΄ επέκταση στη σωστή διάγνωση. Η ύπαρξη περιεχόμενου κοπράνων ή αέρα στην περιοχή του ορθού μπορεί να υποβαθμίσει σημαντικά την ποιότητα των παραγόμενων εικόνων, να οδηγήσει σε ψευδώς θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα ή ακόμα και σε αναγκαστική διακοπή της εξέτασης λόγω της αδυναμίας απεικόνισης του προστάτη.

Ακολουθίες mpMRI

Η mpMRI περιλαμβάνει:

• ακολουθίες T1 και T2 προσανατολισμού
• ακολουθίες διάχυσης (DWI)
• δυναμικές Τ1 ακολουθίες μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση σκιαγραφικού.

Οι ακολουθίες Τ2 αναδεικνύουν την ανατομία του αδένα, των σπερματικών κυστιδίων, της ουροδόχου κύστης, την παρουσία λεμφαδένων και άλλων αλλοιώσεων στην περιοχή της κάτω κοιλίας. Λαμβάνονται αυστηρά και στα 3 επίπεδα (εγκάρσιο, οβελιαίο, στεφανιαίο). Στο φυσιολογικό αδένα η περιφερική ζώνη εμφανίζει υψηλό σήμα συνήθως ομοιογενές. H ανατομία της περιφερικής ζώνης διαφέρει ανάλογα με το επίπεδο της τομής αλλά και το μέγεθος του αδένα. Οι αλλοιώσεις αναγνωρίζονται με χαμηλό σήμα στις Τ2 ακολουθίες, η οποία αποτελεί την ακολουθία εκλογής για τη μεταβατική ζώνη. Οι ακολουθίες διάχυσης DWI αναδεικνύουν την κινητικότητα των μορίων του νερού στους ιστούς. Σε ένα καρκινικό ιστό υπάρχει μείωση της κινητικότητας των μορίων του νερού το οποίο στις ακολουθίες DWI αναδεικνύεται με υψηλό σήμα. Σε συνδυασμό με το DWI πρέπει να αναγνωρίζεται χαμηλό σήμα στο ADC στην ίδια περιοχή. Το ADC είναι μία ποσοτική μέτρηση της κινητικότητας του νερού, επομένως σε παθολογικό ιστό, αναγνωρίζουμε υψηλό σήμα στο DWI και χαμηλό στο ADC.
Η ακολουθία πρέπει να λαμβάνεται με πολλαπλά b value, αρχικά χαμηλό (800-1000) και στη συνέχεια με μεγάλο (>1400), αποτελεί λειτουργική εξέταση της σύστασης του ιστού και είναι η ακολουθία εκλογής για την περιφερική ζώνη. Οι ακολουθίες Τ1 πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού αναδεικνύουν την ανατομία της περιοχής και την πιθανή παρουσία αιμορραγικών στοιχείων εντός του αδένα, χωρίς ωστόσο να προσφέρουν περισσότερα στην ταξινόμηση μιας βλάβης. Ενώ ταυτόχρονα οι Τ1 ακολουθίες μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, με δυναμική μελέτη (dynamic Contrast Enhanced – DCE), αναδεικνύουν την αιμοδυναμική συμπεριφορά της βλάβης και η πρόσληψη σκιαγραφικού στις Τ1 ακολουθίες στην αρχική φάση της δυναμικής μελέτης που ακολουθείται με έκπλυση (washout) αποτελεί ένδειξη νεοαγγείωσης και μπορεί να μεταβάλλει το βαθμό PIRADS από 3 σε 4 στην περιφερική ζώνη.

Σύστημα PIRADS

Οι αλλοιώσεις που αναγνωρίζονται στην mpMRI περιγράφονται και ταξινομούνται σύμφωνα με το σύστημα PIRADS (Prostate Imaging Reporting and Data System). Αποτελεί ένα σύστημα ταξινόμησης που αξιολογεί τον συνδυασμό των ευρημάτων στις ακολουθίες Τ2 και στην ακολουθία διάχυσης, ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης.

Η ταξινόμηση έχει 5 βαθμούς κινδύνου νόσου από 1-5.

Αλλοίωση που ταξινομείται κατά PIRADS 1-2 θεωρείται χαμηλού κινδύνου κακοήθειας, βαθμού 4-5 είναι υψηλού βαθμού και χρήζει βιοψίας, ενώ τα ευρήματα που ταξινομούνται κατά PIRADS 3 είναι ενδιάμεσου ρίσκου και χρήζουν συσχέτισης με λοιπά ευρήματα και αναλόγως παρακολούθηση ή βιοψία.

Ταξινόμηση κατά PIRADS v2.1

Η ακτινολογική ταξινόμηση διαφοροποιείται από την ανάδειξη μίας βλάβης στις ακολουθίες T2W και DWI αλλά και από την ταυτόχρονη εκτίμηση της δυναμικής Τ1 ακολουθίας με σκιαγραφικό (DCE). Περαιτέρω διαφοροποίηση στην ταξινόμηση γίνεται ανάλογα με την ανατομική θέση της βλάβης.

Περιφερική ζώνη

Η παθολογία στην περιφερική ζώνη βασίζεται κυρίως στην ακολουθία διάχυσης DWI/ADC. Στο φυσιολογικό αδένα η περιφερική ζώνη αναδεικνύεται με υψηλό σήμα στις Τ2 ακολουθίες. Στις ακολουθίες διάχυσης αναδεικνύεται με ομοιογένεια χωρίς περιοχές με παθολογικού σήματος. Παρουσία αλλοιώσεων με γραμμοειδή ή σφηνοειδή μορφολογία στις Τ2 ακολουθίες ακόμα και αν έχουν στοιχεία περιορισμού δεν είναι ύποπτα κλινικά σημαντικού καρκίνου και συνήθως αντιστοιχούν σε μεταφλεγμονώδεις αλλοιώσεις. Εστιακές αλλοιώσεις με περιορισμό διάχυσης, ανάλογα με το μέγεθός τους, την ένταση του περιορισμού και τον τρόπο πρόσληψης σκιαγραφικού ταξινομούνται κατά PIRADS 3-4-5. Επιπλέον, όταν η βλάβη έχει ευρεία επαφή με την κάψα >1cm, τότε αυτό αποτελεί στοιχείο ύποπτο που αυξάνει την πιθανότητα κακοήθειας.

Μεταβατική ζώνη

Η παθολογία στη μεταβατική ζώνη βασίζεται κυρίως στην ακολουθία Τ2. Η μεταβατική ζώνη σχεδόν σε όλους εξεταζόμενους εμφανίζει υπερπλαστικούς όζους. Όζοι με σαφή και ομαλά όρια, με παρουσία κάψας ή παρουσίας εκφύλισης και μέγεθος <1,5cm θεωρούνται καλοήθεις (PIRADS 2). Όζοι με ωοειδή μορφολογία, ασαφή όρια και περιορισμό της διάχυσης θεωρούνται ύποπτοι κακοήθειας.

Συμπερασματικά

• Η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μαγνητικό τομογράφο 1,5 Τ ή 3 Τ, με παρόμοια διαγνωστική ευκρίνεια. Η πραγματοποίηση της εξέτασης σε ΜΤ 3Τ σε συνδυασμό με τη χρήση τεχνητής νοημοσύνης, έχει αύξηση της πιθανότητας ανάδειξης μίας μικρής βλάβης, καθώς η διαγνωστική ευκρίνεια της εξέτασης είναι μεγαλύτερη.
• Το πιο σημαντικό στοιχείο της εξέτασης είναι η τεχνική. Ελέγχουμε να μην υπάρχει αέρας και κόπρανα στο ορθό που θα προκαλέσει κινητικά σφάλματα και πιθανά ψευδώς θετικά στοιχεία περιορισμού της διάχυσης, ιδίως στην περιφερική ζώνη.
• Οι ακολουθίες Τ2 πρέπει να έχουν υψηλή διακριτική ευκρίνεια της περιφερικής και της κεντρικής ζώνης καθώς και των ορίων του αδένα.
• Οι ακολουθίες διάχυσης πρέπει να περιλαμβάνουν αρχικά με ένα χαμηλό b-value (για παράδειγμα 800 ή 1000) και τουλάχιστον ένα ψηλό b-value (για παράδειγμα 1400 ή 1600). Όταν υπάρχει η δυνατότητα χρήσης τεχνητής νοημοσύνης η οποία επιτρέπει την ανάδειξη της διάχυσης του προστατικού αδένα με πολλαπλά b-values έως και 2500, αυξάνεται η διαγνωστική ευκρίνεια της εξέτασης.
• Η πρόσληψη σκιαγραφικού κατά τη δυναμική μελέτη σε πρώιμη φάση είναι στοιχείο ενδεικτικό πιθανότητας υποκείμενης κακοήθειας.
• Η ακολουθία που καθορίζει την πιθανότητα κακοήθειας στην περιφερική ζώνη είναι η ακολουθία διάχυσης (DWI) με υψηλό b value (>1400), ενώ στη μεταβατική ζώνη είναι η ακολουθία Τ2.
• Το σκιαγραφικό στην περιφερική ζώνη κυρίως θα καθορίσει αν μία βλάβη ταξινομείται κατά PIRADS 3 ή 4.