Μικροαιματουρία (μικροσκοπική αιματουρία)

Η αιματουρία παραμένει μία από τις πιο κοινές ουρολογικές διαγνώσεις. Εκτιμάται ότι αντιπροσωπεύει πάνω από το 20% των ουρολογικών επισκέψεων. Μελέτες προσυμπτωματικού ελέγχου έχουν παρατηρήσει ένα εύρος επιπολασμού μικροαιματουρίας μεταξύ υγιών εθελοντών 2,4%-31,1% ανάλογα με τον συγκεκριμένο πληθυσμό που αξιολογήθηκε.

Οι ουρολογικές αιτίες για αιματουρία περιλαμβάνουν:

• κακοήθεια
• φλεγμονή
• ουρολιθίαση
• καλοήθη υπερπλασία του προστάτη
• συγγενείς ή επίκτητες ανατομικές ανωμαλίες

Η αιματουρία μπορεί επίσης να συγχέεται με γυναικολογικές αιτίες αιμορραγίας, μυοσφαιρινουρίας ή μελάγχρωσης των ούρων από την κατάποση ορισμένων τροφών και φαρμάκων.

Κατά την εξέταση του κινδύνου κακοήθειας σε ασθενείς με αιματουρία, μια πρόσφατη προοπτική μελέτη παρατήρησης περισσότερων από 3.500 ασθενών που παραπέμφθηκαν για αξιολόγηση αιματουρίας σημείωσε ποσοστό καρκίνου του ουροποιητικού συστήματος 10%:

• 13,2% για ασθενείς με μακροσκοπική αιματουρία
• 3,1% για ασθενείς μόνο με μικροσκοπική αιματουρία

Ομοίως, συγκεντρωτικά δεδομένα από 17 προηγούμενες μελέτες ελέγχου μικροσκοπικής αιματουρίας που δημοσιεύθηκαν μεταξύ 1980 και 2011 ανέφεραν ποσοστό κακοήθειας του ουροποιητικού συστήματος 2,6% (0% – 25,8%), η συντριπτική πλειοψηφία των οποίων ήταν καρκίνοι της ουροδόχου κύστης.

Έντεκα ακόμη σύγχρονες μελέτες στις οποίες εντάχθηκαν ασθενείς με μικροσκοπική αιματουρία στην τρέχουσα βάση στοιχείων που χρονολογούνται από το 2010 έως το 2019 ανέφεραν συνολικό ποσοστό κακοήθειας του ουροποιητικού συστήματος 1% (0,3%- 6,25%), το οποίο διέφερε ανάλογα με την παρουσία ή την απουσία παραγόντων κινδύνου για κακοήθεια.

Διαγνωστική αξιολόγηση της μικροαιματουρίας

Ενώ οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι οι ασθενείς με μακροσκοπική αιματουρία θα πρέπει να αξιολογούνται με κυστεοσκόπηση, απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού και κυτταρολογική ούρων, υπάρχει σημαντική μεταβλητότητα μεταξύ των τρεχουσών κατευθυντήριων γραμμών και των δηλώσεων συναίνεσης σχετικά με την μικροσκοπική αιματουρία, ιδιαίτερα τον ορισμό της, τα κριτήρια αξιολόγησης, καθώς και τα κατάλληλα συστατικά της αξιολόγησης, συμπεριλαμβανομένης της βέλτιστης μεθόδου απεικόνισης.

Ως εκ τούτου, υπάρχει ανάγκη ανάπτυξης και διάδοσης σαφών κατευθυντήριων συστάσεων για την αξιολόγηση της αιματουρίας που περιορίζουν τους περιττούς κινδύνους και το κόστος που συνδέονται με την υπεραξιολόγηση των ασθενών που διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο κακοήθειας, ενώ ταυτόχρονα αντιμετωπίζουν τις καθυστερήσεις στη διάγνωση σημαντικών ουρολογικών παθήσεων που προκαλούνται από την εκτεταμένη υποαξιολόγηση και τις διακυμάνσεις στη φροντίδα. Επιπλέον, δεδομένου ότι η ένταση της διερεύνησης της μικροσκοπικής αιματουρίας περιλαμβάνει συμβιβασμούς σε ατομικό επίπεδο, είναι απαραίτητο για τον κλινικό ιατρό και τον ασθενή να συμμετέχουν σε κοινή λήψη αποφάσεων, ιδιαίτερα σε καταστάσεις όπου η αναλογία οφέλους προς βλάβες είναι αβέβαιη.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της AUA (American Urological Association) για την μικροσκοπική αιματουρία αναπτύχθηκαν για να παράσχουν μια εξατομικευμένη προσέγγιση στην αξιολόγηση της μικροσκοπικής αιματουρίας με βάση τον κίνδυνο του ασθενούς να αναπτύξει καρκίνο του ουροποιητικού συστήματος και σύμφωνα με τις αξίες του ασθενούς.

Η προτεινόμενη προσέγγιση επιδιώκει τη βελτιστοποίηση της ισορροπίας ανίχνευσης και κινδύνου τόσο σε επίπεδο ασθενούς όσο και σε επίπεδο συστήματος υγείας. Επιπλέον, διατυπώθηκε ένα εφαρμόσιμο σύνολο συστάσεων για τη διευκόλυνση της τυποποίησης για την ελαχιστοποίηση των περιττών διακυμάνσεων και του κινδύνου υποτίμησης και καθυστερημένης διάγνωσης σημαντικών ουρολογικών παθήσεων.

Οι αναθεωρημένες συστάσεις της AUA, βασισμένες στην ανάλυση των καλύτερων διαθέσιμων στοιχείων, αντιπροσωπεύουν περαιτέρω βελτίωση αυτής της ασθενοκεντρικής προσέγγισης, μεγιστοποιώντας τις ευκαιρίες έγκαιρης διάγνωσης σημαντικών ουρολογικών παθήσεων, αποφεύγοντας παράλληλα περιττές αξιολογήσεις σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου.

Αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Ουρολογικής Εταιρείας για τη διερεύνηση της μικροαιματουρίας AUA/SUFU Guideline (2025)

Διάγνωση και ορισμός της μικροαιματουρίας (μικροσκοπικής αιματουρίας)

– Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να ορίσουν τη μικροαιματουρία ως >3 ερυθρά αιμοσφαίρια ανά οπτικό πεδίο κατά τη μικροσκοπική αξιολόγηση ενός μεμονωμένου, σωστά συλλεγέντος δείγματος ούρων.

(Strong Recommendation; Evidence Level: Grade C)

– Οι κλινικοί ιατροί δεν πρέπει να ορίζουν τη μικροαιματουρία μόνο με θετικό έλεγχο σε stick ούρων. Ένα θετικό stick ούρων θα πρέπει να δρομολογήσει μια επίσημη μικροσκοπική αξιολόγηση των ούρων.

(Strong Recommendation; Evidence Level: Grade C)

Αρχική αξιολόγηση

– Σε ασθενείς με μικροαιματουρία, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν το ιατρικό ιστορικό και να ακολουθεί η φυσική εξέταση συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης και κρεατινίνης ορού για να αξιολογήσουν τους παράγοντες κινδύνου για κακοήθεια του ουρογεννητικού συστήματος (π.χ. λεπτομερές ιστορικό καπνίσματος), νεφρική νόσο, γυναικολογικά και μη κακοήθη ουρογεννητικά αίτια μικροαιματουρίας.

– Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να πραγματοποιούν την ίδια αξιολόγηση των ασθενών με μικροαιματουρία που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακούς ή αντιπηκτικούς παράγοντες (ανεξάρτητα από τον τύπο ή το επίπεδο θεραπείας) με τους ασθενείς που δεν λαμβάνουν αυτούς τους παράγοντες.

– Σε ασθενείς με ευρήματα που υποδηλώνουν γυναικολογική ή μη κακοήθη ουρολογική αιτιολογία, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να αξιολογούν τους ασθενείς με κατάλληλες τεχνικές φυσικής εξέτασης και εξετάσεις για τον εντοπισμό μιας τέτοιας αιτιολογίας.

– Σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με γυναικολογικές ή μη κακοήθεις ουρογεννητικές αιτίες μικροαιματουρίας, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να επαναλάβουν την ανάλυση ούρων μετά την υποχώρηση της γυναικολογικής ή μη κακοήθους ουρογεννητικής αιτίας. Εάν η μικροαιματουρία επιμένει ή η αιτιολογία δεν μπορεί να προσδιοριστεί, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να διενεργούν ουρολογική αξιολόγηση βάσει κινδύνου.

– Σε ασθενείς με αιματουρία που αποδίδεται σε λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να υποβάλλονται σε ανάλυση ούρων με μικροσκοπική αξιολόγηση μετά τη θεραπεία για να εξασφαλιστεί η υποχώρηση της αιματουρίας.

– Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να παραπέμπουν ασθενείς με μικροαιματουρία για νεφρολογική αξιολόγηση εάν υπάρχει υποψία νεφρικής νόσου. Ωστόσο, θα πρέπει να πραγματοποιείται ουρολογική αξιολόγηση βάσει κινδύνου.

Διαστρωμάτωση κινδύνου

Μετά την αρχική διαχείριση, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να κατηγοριοποιούν τους ασθενείς που παρουσιάζουν μικροαιματουρία ως χαμηλού/αμελητέου, ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου για κακοήθεια του ουροποιογεννητικού συστήματος. (Strong Recommendation; Evidence Level: Grade C)

Αξιολόγηση βάσει κινδύνου

Ασθενείς χαμηλού/αμελητέου κίνδυνου (low/negligible risk)

Σε ασθενείς χαμηλού/αμελητέου κινδύνου με μικροαιματουρία, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν επαναληπτική ανάλυση ούρων εντός έξι μηνών, αντί να εκτελούν άμεση κυστεοσκόπηση ή απεικόνιση.
>Ασθενείς χαμηλού/αμελητέου κινδύνου με μικροαιματουρία σε επαναλαπτική ανάλυση ούρων θα πρέπει να αναταξινομούνται ως ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου με βάση την επαναληπτική ανάλυση ούρων. Σε αυτούς τους ασθενείς, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να διενεργούν αξιολόγηση βάσει κινδύνου σύμφωνα με τις συστάσεις.

Ασθενείς ενδιάμεσου κίνδυνου (intermediate risk)

Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να συστήνουν κυστεοσκόπηση και υπερηχογράφημα σε ασθενείς με μικροαιματουρία που κατηγοριοποιούνται ως ενδιάμεσου κίνδυνου κακοήθειας. Σε κατάλληλα συμμορφωμένους ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου που θέλουν να αποφύγουν την κυστεοσκόπηση και αποδέχονται τον κίνδυνο να παραιτηθούν από τον άμεσο οπτικό έλεγχο του ουροθηλίου της ουροδόχου κύστης, οι κλινικοί ιατροί μπορούν να προσφέρουν κυτταρολογική εξέταση ούρων ή επικυρωμένους δείκτες όγκου με βάση τα ούρα για να διευκολύνουν την απόφαση σχετικά με τη χρησιμότητα της κυστεοσκόπησης. Το υπερηχογράφημα νεφρών και ουροδόχου κύστης θα πρέπει να εξακολουθεί να εκτελείται σε αυτές τις περιπτώσεις. Για ασθενείς με μικροαιματουρία ενδιάμεσου κινδύνου που δεν υποβάλλονται σε κυστεοσκόπηση με βάση τα αποτελέσματα των ουροδεικτών, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν επαναληπτική ανάλυση ούρων εντός 12 μηνών. Αυτοί οι ασθενείς με επίμονη μικροαιματουρία θα πρέπει να υποβάλλονται σε κυστεοσκόπηση.

Ασθενείς υψηλού κίνδυνου (high risk)

Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να εκτελούν κυστεοσκόπηση και αξονική ουρογραφία σε ασθενείς με μικροαιματουρία που κατηγοριοποιούνται ως υψηλού κινδύνου για κακοήθεια. (Strong Recommendation; Evidence Level: Grade C)
Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να εκτελούν κυστεοσκόπηση λευκού φωτός σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αξιολόγηση της ουροδόχου κύστης για μικροαιματουρία.
>Σε ασθενείς με επίμονη ή υποτροπιάζουσα μικροαιματουρία που αξιολογήθηκε προηγουμένως με υπερηχογράφημα, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να εκτελέσουν πρόσθετη απεικόνιση του ουροποιητικού συστήματος.
>Σε ασθενείς με μικροαιματουρία που έχουν οικογενειακό ιστορικό νεφροκυτταρικού καρκινώματος, γνωστό γενετικό σύνδρομο νεφρικού όγκου ή οικογενειακό ιστορικό συνδρόμου Lynch, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να εκτελούν απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού ανεξάρτητα από την κατηγορία κινδύνου.

Παρακολούθηση αιματουρίας

• Σε ασθενείς με αρνητική αξιολόγηση αιματουρίας βάσει κινδύνου, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να συμμετέχουν σε κοινή λήψη αποφάσεων σχετικά με το αν θα επαναληφθεί η ανάλυση ούρων στο μέλλον.
• Για ασθενείς με προηγούμενη αρνητική αξιολόγηση αιματουρίας και επακόλουθη αρνητική ανάλυση ούρων, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να διακόψουν την περαιτέρω αξιολόγηση για μικροαιματουρία.
• Για ασθενείς με προηγούμενη αρνητική αξιολόγηση αιματουρίας που έχουν επίμονη ή υποτροπιάζουσα μικροαιματουρία κατά τη στιγμή της επαναλαμβανόμενης ανάλυσης ούρων, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να συμμετέχουν σε κοινή λήψη αποφάσεων σχετικά με την ανάγκη για πρόσθετη αξιολόγηση.
• Για ασθενείς με προηγούμενη αρνητική αξιολόγηση αιματουρίας που αναπτύσσουν μακροσκοπική αιματουρία, σημαντική αύξηση του βαθμού μικροαιματουρίας ή νέα ουρολογικά συμπτώματα, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να ξεκινήσουν περαιτέρω αξιολόγηση.