Χειρουργική αντιμετώπιση των όγκων του νεφρού

Ο καρκίνος του νεφρού (νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, όγκος του Grawitz, υπερνέφρωμα) αντιστοιχεί σε περίπου 2% όλων των νέων περιστατικών καρκίνου και παρατηρείται μια σταθερή αύξηση της επίπτωσης του παγκοσμίως τις τελευταίες 2 δεκαετίες. Οι περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις αφορούν ασθενείς στους οποίους σε ετήσιο έλεγχο (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία) διαπιστώθηκε τυχαία όγκος στο νεφρό. Η πλειοψηφία των νεφρικών όγκων παραμένει ασυμπτωματική μέχρι να αναπτυχθεί προχωρημένη νόσος.

Η θεραπεία στο νεφροκυτταρικό καρκίνο θα εξαρτηθεί από:

• το μέγεθος του όγκου,
• το στάδιο της νόσου,
• την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενή.

H κλασική ριζική νεφρεκτομή όπως περιγράφηκε από τον Robson το 1969 περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του νεφρού, του περινεφρικού λίπους, της περιτονίας του Gerota μετά του συστοίχου επινεφριδίου και πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό από τα σκέλη του διαφράγματος μέχρι τον διχασμό της αορτής.

Η επινεφριδεκτομή δε θεωρείται πλέον απαραίτητη, αν είναι δυνατή η διατήρηση του οργάνου, δεδομένου ότι δεν προσφέρει κάτι στην επιβίωση αν δεν υπάρχει νεοπλασματική διήθησή του.

Η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή πραγματοποιείται επιλεκτικά όταν υπάρχει η αίσθηση ότι θα προσφέρει στην επιβίωση, χωρίς όμως να αυξάνει την πιθανότητα επιπλέον προβλημάτων στην ανάρρωση του ασθενούς.

Η συνηθέστερη προσπέλαση για τις ογκολογικές επεμβάσεις στο νεφρό είναι η υποπλεύριος πλάγια οσφυϊκή.

Όταν είναι τεχνικά εφικτό, αντί της ριζικής νεφρεκτομής θα πρέπει να πραγματοποιείται μερική νεφρεκτομή με στόχο την διατήρηση όσο το δυνατόν καλύτερης νεφρικής λειτουργίας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της EAU συνιστούν την μη πραγματοποίηση ριζικής νεφρεκτομής σε ασθενείς με όγκους Τ1, εάν είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί μερική νεφρεκτομή ακόμη και ανοικτά (strong recommendation).

Στο παρελθόν οι ενδείξεις για μερική νεφρεκτομή περιορίζονταν σε ειδικές περιπτώσεις όπως:

• οι αμφοτερόπλευροι όγκοι,
• ο όγκος σε μονήρη νεφρό,
• οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για μελλοντική νεφρική ανεπάρκεια και
• οι όγκοι διαμέτρου < 4 cm

αλλά πλέον οι ενδείξεις διευρύνθηκαν και περιλαμβάνουν όλες τις περιπτώσεις όπου ο όγκος μπορεί να εξαιρεθεί πλήρως και με ασφάλεια ανεξαρτήτως μεγέθους.

Η αντιμετώπιση του όγκου με διατήρηση του οργάνου γίνεται, χειρουργικά, με δύο τρόπους: την εκπυρήνιση και την εκτομή με τμήμα υγιούς παρεγχύματος, χωρίς να έχουν αναφερθεί διαφορές στη μακροπρόθεσμη επιβίωση.

Σχετικές αντενδείξεις για διενέργεια μερικής νεφρεκτομής:

• οι περιπτώσεις όπου προβλέπεται παρατεταμένη ισχαιμία,
• όταν πρόκειται να διατηρηθεί < 20% των συστοίχων νεφρώνων,
• σε όγκους που περικλείουν το νεφρικό μίσχο ή διηθούν ευρέως την αποχετευτική μοίρα,
• σε ύπαρξη θρόμβου στη νεφρική φλέβα,
• σε διήθηση παρακειμένων οργάνων (στάδιο cT4) και
• σε περιοχική λεμφαδενοπάθεια (στάδιο cTxN1).

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της EAU επισημαίνουν ότι η με οποιαδήποτε προσέγγιση μερική νεφρεκτομή θα πρέπει να προτιμάται της ριζικής νεφρεκτομής που θα διενεργηθεί με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο. Επιπλέον, το ποσοστό των διενεργούμενων μερικών νεφρεκτομών θεωρείται, πλέον, δείκτης ποιοτικών υπηρεσιών υγείας. Τόσο η ριζική, όσο και η μερική νεφρεκτομή είναι δυνατόν να πραγματοποιηθούν είτε αμιγώς λαπαροσκοπικά είτε με ρομποτική υποβοήθηση. Ειδικά για την ριζική νεφρεκτομή, η λαπαροσκοπική προσπέλαση τείνει να γίνει το “standard of care”. Eξασφαλίζει:

• καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα,
• λιγότερο πόνο,
• μικρότερο χρόνο νοσηλείας και
• ταχύτερη ανάρρωση.

Οι ελάχιστα επεμβατικές προσεγγίσεις ταξινομούνται σε: διαπεριτοναϊκές, οπισθοπεριτοναϊκές, υποβοηθούμενες από το χέρι (hand-assisted), ρομποτικές, λαπαροενδοσκοπικές (laparoendoscopic single-site surgery-LESS) και διαμέσου φυσικών οδών (natural orifice transluminal endoscopic surgery-NOTES).

Η επιλογή θα πρέπει να βασίζεται στη διαθεσιμότητα του αναγκαίου εξοπλισμού, την εμπειρία του χειρουργού και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς και της νόσου.

Οι μικροί νεφρικοί όγκοι μπορούν, εναλλακτικά, να αντιμετωπισθούν με ενεργειακά συστήματα εξάχνωσης όπως η κρυοεξάχνωση και η εξάχνωση με ραδιοκύματα (radiofrequency ablation-RFA).

Οι τεχνικές αυτές έχουν κάποια σχετικά πλεονεκτήματα όπως λιγότερες τεχνικές απαιτήσεις, καλύτερη ανάρρωση, λιγότερες επιπλοκές, ελάχιστη επίδραση στη μετεγχειρητική νεφρική λειτουργία και συγκρίσιμη ή και καλύτερη της μερικής νεφρεκτομής επίδραση στη μελλοντική νεφρική λειτουργία και μπορούν να εφαρμοσθούν με ανοικτή, λαπαροσκοπική ή διαδερμική προσέγγιση. Οι ενδείξεις για την εφαρμογή τους περιλαμβάνουν:

• ασθενείς με μικρούς νεφρικούς όγκους που έχουν σημαντικό εγχειρητικό κίνδυνο,
• μονήρη νεφρό,
• αμφοτερόπλευρους όγκους και κληρονομικά σύνδρομα όπως η νόσος von Hippel Lindau.

Η μερική νεφρεκτομή θεωρείται σήμερα ο χρυσός κανόνας για την διαχείριση των εντοπισμένων νεφρικών όγκων.

Με βάση τα σύγχρονα ογκολογικά αποτελέσματα, καθώς κι εκείνα που αφορούν στην ποιότητα ζωής, οι εντοπισμένοι όγκοι του νεφρού αντιμετωπίζονται καλύτερα με τη το νεφρο-συντηρητικό χειρουργείο (Nephron-sparing surgery, NSS) σε σχέση με τη ριζική νεφρεκτομή ανεξάρτητα από τη χειρουργική προσπέλαση. Δεν υπάρχει σαφές όφελος από εμβολισμό του όγκου πριν τη ριζική νεφρεκτομή.

Η μερική νεφρεκτομή δεν ενδείκνυται σε κάποιους ασθενείς με εντοπισμένο RCC λόγω:

• Τοπικά προχωρημένης νόσου
• Μη ευνοϊκής εντόπισης
• Σημαντικής επιδείνωσης της υγείας του ασθενούς