Ακράτεια ούρων από προσπάθεια – Χειρουργική αντιμετώπιση

Η ακράτεια ούρων αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας, µε αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα της καθημερινής ζωής γυναικών κάθε ηλικίας. Επιπρόσθετα, οδηγεί σε σημαντική οικονομική επιβάρυνση τόσο τις ασθενείς όσο και τα συστήματα υγείας γενικότερα, καθώς συνεπάγεται ενδεχομένως χρόνια λήψη φαρμακευτικής αγωγής για την αντιμετώπιση της ακράτειας ή υιοθέτηση συντηρητικών μεθόδων (όπως πάνες ακράτειας) µε αξιοσημείωτο κόστος.

Οι αλματώδεις εξελίξεις στο πεδίο της χειρουργικής αντιμετώπισης της ακράτειας ούρων από προσπάθεια έχουν συντελέσει στην αύξηση των ποσοστών ίασης. Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές τοποθέτησης κολπικών ταινιών ελευθέρας τάσης (οπισθοηβικών ή διαθυροειδικών) ολοένα και κερδίζουν έδαφος για την αντιμετώπιση της ακράτειας με αποτέλεσμα να έχουν καταστεί σήμερα η απόλυτη επιλογή (gold standard) για την αντιμετώπιση της μη επιπλεγμένης ακράτειας ούρων από προσπάθεια.

Ως ακράτεια ούρων ορίζεται η ακούσια απώλεια ούρων, η οποία δύναται να εμφανισθεί ως ένα σημείο ή ένα σύμπτωμα σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις. Η ακράτεια των ούρων επισυμβαίνει όταν η ενδοκυστική πίεση (εξωθητική δύναμη) υπερβαίνει την ενδοουρηθρική πίεση (δύναμη σύγκλεισης).

Ως ακράτεια ούρων από προσπάθεια (stress urinary incontinence, SUI) ορίζεται η ακούσια απώλεια ούρων η οποία λαμβάνει χώρα σε καταστάσεις προσπάθειας ή άσκησης (βήχας, φτέρνισμα, άρση βάρους, τρέξιμο, αλλαγή θέσης του σώματος). Θεωρείται αποτέλεσμα αδυναμίας του σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας µε πολυπαραγοντική αιτιολογία. Ως πιθανές αιτίες έχουν ενοχοποιηθεί:

• η κύηση και ο κολπικός τοκετός
• χειρουργικές επεμβάσεις µμείζονος βαρύτητας στην πύελο
• νευρολογικές βλάβες
• ο τρόπος ζωής (έντονη χειρωνακτική εργασία)
• η καθημερινή άρση βαρών
• διαταραχές του συνδετικού ιστού

Ακράτεια ούρων από προσπάθεια: χειρουργική αντιμετώπιση με τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης

Από το 1995, οπότε οι Ulmsten και Petros πρότειναν τη χρήση της κολπικής ταινίας ελεύθερης τάσης για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια, η χειρουργική αυτή τεχνική έχει καταστεί η απόλυτη επιλογή των ουρολόγων για την αντιμετώπιση της μη επιπλεγμένης SUI. Αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική που χαρακτηρίζεται από:

• υψηλό ποσοστό επιτυχίας
• περιορισμένο αριθμό επιπλοκών
• σχετικά εύκολη καμπύλη εκμάθησης

Πάνω από 90% των γυναικών που αντιμετωπίστηκαν με την τοποθέτηση ταινίας, δεν έχουν πια ακράτεια ή αναφέρουν πολύ μικρότερη διαρροή, επτά χρόνια μετά τη θεραπεία. Ελάχιστες ασθενείς εμφανίζουν επιπλοκές.

Η αποτελεσματικότητα των ταινιών ελεύθερης τάσης έχει επιβεβαιωθεί σε τυφλά τυχαιοποιημένες μελέτες, ενώ τα τελευταία χρόνια η έρευνα έχει εστιάσει στην αναζήτηση κριτηρίων για την επιλογή της κατάλληλης ταινίας (οπισθοηβικής, retropubic ή διά του θυροειδούς τρήματος, transobturator) ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της κάθε ασθενούς.

Οπισθοηβική οδός vs διαθυροειδική οδός

Η επιτροπή για την ακράτεια της EAU συνέκρινε και ανέλυσε 34 τυχαιοποιημένες μελέτες (συνολικά 5.786 γυναίκες) σχετικά με την τοποθέτηση mid-urethral slings οπισθοηβικά και διαθυροειδικά.

Δεν υπήρχε διαφορά στα ποσοστά ίασης στους 12 μήνες στα αναφερόμενα από τους ασθενείς και από τους γιατρούς ποσοστά (77% και 85% αντίστοιχα). Δυσλειτουργία στην ούρηση ήταν λιγότερο συχνή μετά από διαθυροειδική τοποθέτηση (4%) σε σχέση με την οπισθοηβική (7%), όπως ήταν και ο κίνδυνος διάτρησης της κύστης (0,3%) και της ουρήθρας (5%). Οι κίνδυνοι de novo επιτακτικότητας και κολπικής διάτρησης ήταν 6% και 1,7% αντίστοιχα. Χρόνιο πυελικό άλγος 12 μήνες μετά την επέμβαση εμφανίστηκε σε μεγαλύτερο ποσοστό σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε διαθυροειδική τοποθέτηση (7%), σε σύγκριση με την οπισθοηβική τοποθέτηση (3%).

Τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης σε γυναίκες

για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια

Κατά την επέμβαση αυτή τοποθετείται προσθετικό υλικό (συνθετική ταινία) στηρικτική της ουρήθρας της ασθενούς για να παρεμποδιστεί η απώλεια ούρων κατά την προσπάθεια όπως βήχας, άσκηση, το φτέρνισμα κτλ. Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται για τις γυναίκες με ακράτεια ούρων κατά την προσπάθεια μη επιπλεγμένη, δηλαδή:

• δεν έχουν νευρολογική νόσο που να επηρεάζει την κατάσταση
• δεν παρουσιάζουν πρόπτωση της κύστης

Για την επέμβαση απαιτείται γενική ή ραχιαία αναισθησία και η διάρκειά της κατά μέσο όρο είναι 20 με 30 λεπτά. Αρχικά, τοποθετούνται τα πόδια σε γυναικολογική θέση, αποστειρώνεται η περιοχή και εισάγεται καθετήρας στην ουροδόχο κύστη.  Διαμέσου τομής στο πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου ενσωματώνεται συνθετική ταινία που υποστηρίζει την ουρήθρα και την διατηρεί σε σωστή θέση. Η παραμονή στο νοσοκομείο κατά μέσο όρο υπολογίζεται στις 1 με 2 ημέρες. Ο καθετήρας αφαιρείται συνήθως την επόμενη ημέρα της επέμβασης.

Δύο στις τρεις γυναίκες θα είναι τελείως στεγνές μετά την επέμβαση και το ένα τρίτο θα αναφέρει μικρή απώλεια ούρων.

Η πλειοψηφία των ασθενών δεν αντιμετωπίζουν κανένα πρόβλημα μετά την επέμβαση. Σε λιγότερο από το 1/10 των ασθενών μπορεί να παρουσιαστεί:

• πόνος στους μηρούς που αντιμετωπίζεται με κοινά αναλγητικά
• παραμονή της ακράτειας
• ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης με χαμηλή ροή ούρων

Mid-urethral sling: η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη χειρουργική επέμβαση στην Ευρώπη για γυναίκες με SUI