Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος εμφανίζεται σε άτομα κάθε ηλικίας και φύλου, σε κάθε φυλή και χώρα και είναι γνωστή από τους αρχαίους χρόνους. Αποτελεί την τρίτη κατά σειρά συχνότητας ουρολογική πάθηση στον άνθρωπο, μετά τις ουρολοιμώξεις και τις παθήσεις του προστάτη και επηρεάζει περίπου το 13% του πληθυσμού. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι ο επιπολασμός της πάθησης αυξάνεται παγκοσμίως λόγω πολλών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων των αλλαγών στις κοινωνικές συνθήκες, τις διατροφικές συνήθειες και το κλίμα.
Η αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης της ουρολιθίασης έχει οδηγήσει σε άνθηση των τεχνολογικών εξελίξεων στον τομέα της ενδοουρολογίας. Από τότε που ο Marshall πραγματοποίησε την πρώτη εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση με ένα παιδιατρικό εύκαμπτο κυστεοσκόπιο 9Fr το 1964, η χρήση εύκαμπτων ενδοσκοπίων και συσκευών laser για τη διαχείριση των λίθων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος έχει γίνει μια καθιερωμένη χειρουργική μέθοδος.
Η ουρητηροσκόπηση και ο κατακερματισμός των λίθων με laser υψηλής ισχύος (εύκαμπτη laser νεφρολιθοτριψία, f-URS/RIRS) είναι μία από τις βασικές χειρουργικές προσεγγίσεις αντιμετώπισης των λίθων στη φαρέτρα των ουρολόγων. Βάσει των τελευταίων κατευθυντήριων οδηγιών αποτελεί μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση των λίθων ουρητήρα και νεφρού κάτω των 2cm.
Η εφαρμογή των νέων τεχνολογιών προσφέρει ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά επιτυχίας στην αντιμετώπιση ακόμη και μεγαλύτερων νεφρικών λίθων. Η f-URS/RIRS παρέχει υψηλότερα ποσοστά ελεύθερου λιθίασης (stone free rate, SFR) σε σύγκριση με τη λιθοτριψία κρουστικών κυμάτων (ESWL) και λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με τη διαδερμική νεφρολιθοτομή (PCNL).
Αποτελεί μια διαδικασία ασφαλή, αποτελεσματική και πιο άνετη τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους χειρουργούς. Ωστόσο, δεν είναι χωρίς επιπλοκές, πολλές από τις οποίες σχετίζονται με την ενδονεφρική πίεση.
Η ενδονεφρική πίεση (Intrarenal Pressure, IRP) είναι η φυσική πίεση που ασκείται στο εσωτερικό του νεφρού, και συγκεκριμένα στο σύστημα αποχέτευσης των ούρων. Δημιουργείται από τη ροή των ούρων και την αντίσταση που προβάλλουν οι νεφρικές δομές και είναι κρίσιμη για τη φυσιολογική νεφρική διήθηση. Σε έναν φυσιολογικό, μη αποφραγμένο νεφρό, η πίεση αυτή είναι χαμηλή, κυμαινόμενη συνήθως από 0 έως 15-20 cmH₂O (περίπου 0-7 mmHg).
Η ενδονεφρική πίεση είναι ιδιαίτερα σημαντική κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικών ουρολογικών επεμβάσεων, όπως η ουρητηροσκόπηση και η διαδερμική νεφρολιθοτριψία.
Κατά τις επεμβάσεις αυτές, η χρήση υγρών αυξάνει την ενδονεφρική πίεση. Πίεση που υπερβαίνει τα 30-40 cmH₂O μπορεί να προκαλέσει ενδονεφρική παλινδρόμηση (intrarenal backflow) και συνδέεται με αύξηση του ποσοστού επιπλοκών.
Συμπτώματα ενδονεφρικής πίεσης
Η αυξημένη ενδονεφρική πίεση κατά τη διάρκεια επεμβάσεων μπορεί να οδηγήσει σε:
- Εμπύρετο – Λοιμώξεις ουροποιητικού
- Ουροσήψη
- Νεφρική Βλάβη
- Ρήξη της αποχετευτικής οδού
- Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπονατριαιμία)
- Οπισθοπεριτοναική συλλογή υγρών
- Καρδιοαναπνευτστικές επιπλοκές
Για να αποφευχθούν αυτές οι επιπλοκές, οι ουρολόγοι χρησιμοποιούν τεχνικές (όπως η χρήση ουρητηρικού θηκαριού (ureteral access sheath, UAS) που διατηρούν την ενδονεφρική πίεση όσο το δυνατόν χαμηλότερη κατά την επέμβαση.
Η ενδονεφρική πίεση αποτελεί μείζονα ανησυχία κατά τη διενέργεια ουρητηροσκοπικών χειρισμών, καθώς η αύξησή της συνδέεται με αύξηση του ποσοστού επιπλοκών. Η αύξηση της πίεσης εντός του πυελοκαλυκικού συστήματος μπορεί να οδηγήσει σε πυελονεφρική παλινδρόμηση, η οποία μπορεί να διαχωριστεί σε 4 κατηγορίες με την πυλεοφλεβική και πυελολεμφική να αποτελούν τις συχνότερες. Η πυλεοφλεβική παλινδρόμηση αποτελεί μείζονα προδιαθεσικό παράγοντα για μετεγχειρητική ουροσήψη, ενώ σχετίζεται και με διεγχειρητική ρήξη του πυελοκαλυκικού συστήματος.
Το ανώτατο όριο των 60-70 cmH₂O είχε υπολογιστεί ως το σημείο έναρξης πυλεοφλεβικής παλινδρόμησης. Ωστόσο βάσει πρόσφατων μελετών, το όριο ασφαλείας περιορίζεται μερικώς στα 40 cmH₂O , για την αποφυγή επιπλοκών.
Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση που διερεύνησε τις παγκόσμιες τάσεις στη διαχείριση της ουρολιθίασης τις τελευταίες δύο δεκαετίες, έδειξε ότι το RIRS είχε αύξηση 251,8% στον συνολικό αριθμό των θεραπειών που πραγματοποιήθηκαν. Ωστόσο, στην προσπάθεια να επεκταθούν οι ενδείξεις της f-URS/RIRS, δεν μπορεί κανείς να παραβλέψει τις πιθανές επιπλοκές αυτής της διαδικασίας (αιμορραγία, ουροσήψη, μετεγχειρητικό πόνο, μειωμένη νεφρική λειτουργία κ.ά.) που σχετίζονται με αυξημένη IRP.
Η επίγνωση όλων αυτών των παραγόντων θα επιτρέψει στους ενδοουρολόγους να θεσπίσουν στρατηγικές για τον μετριασμό της IRP κατά τη διάρκεια της επέμβασης, μειώνοντας έτσι τις επιπλοκές και βελτιώνοντας τα αποτελέσματα των ασθενών.
Στρατηγικές πρόληψης:
- Θηκάρι πρόσβασης ουρητήρα: είναι ζωτικής σημασίας για τη μείωση της πίεσης βελτιώνοντας την εκροή άρδευσης
- Άρδευση χαμηλής πίεσης: έλεγχος του ρυθμού εισροής και χρήση βαρύτητας αντί για αντλίες
- Παρακολούθηση της IRP σε πραγματικό χρόνο: χρήση εξειδικευμένων εργαλείων για την παρακολούθηση της πίεσης κατά τη διάρκεια της επέμβασης
