Ενδοουρολογικές επεμβάσεις για λιθίαση στην εποχή των πολυανθεκτικών βακτηρίων

Τα τελευταία 20 χρόνια, η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση αποτελεί το χρυσό πρότυπο στη διαχείριση ασθενών που πάσχουν από λίθους του ουροποιητικού συστήματος.

Η ουρητηροσκόπηση (URS), η ανιούσα ενδονεφρική χειρουργική (RIRS) και η διαδερμική νεφρολιθοτριψία (PCNL) έχουν εισαχθεί επιτυχώς στην κλινική πρακτική, αν και έχουν περιγραφεί επιπλοκές – όπως ο κίνδυνος αιμορραγίας και λοιμώξεων με αυξημένο ποσοστό ουροσήψης. Η συνεχής τεχνολογική πρόοδος στα χειρουργικά εργαλεία επέτρεψε τη μεγαλύτερη συμμόρφωση των ασθενών με  πρόωρη έξοδο από το νοσοκομείο. Ωστόσο, το ποσοστό λοιμώξεων μετά από ενδοουρολογικές επεμβάσεις εξακολουθεί να είναι σημαντικό και η αντιμετώπισή του να αποτελεί πρόκληση.

Η ενδοσκοπική χειρουργική και οι ενδοουρολογικές επεμβάσεις συνεπάγονται τη χρήση ειδικών εργαλείων που εισάγονται στο ουροποιητικό σύστημα μέσω της ουρήθρας καθώς και διαδερμικών τεχνικών που επιτρέπουν την πρόσβαση στο ανώτερο ουροποιητικό. Ο κίνδυνος λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος μετά από ενδοουρολογικές διαδικασίες και η χρήση αντιβιοτικής προφύλαξης για αυτές τις διαδικασίες είναι ένα ερώτημα για το οποίο δεν υπάρχει ομόφωνη απάντηση.

Η πρακτική έχει αποδείξει ότι κάθε ενδοουρολογική επέμβαση με τη χρήση εργαλείων συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων και βακτηριαιμίας. Η ταξινόμηση της ενδοσκοπικών επεμβάσεων σε:

• καθαρές (clean),
• δυνητικά μολυσμένες (clean–contaminated) και
• μολυσμένες (contaminated)

είναι πιο περίπλοκη, σε σύγκριση με τις ανοικτές ουρολογικές χειρουργικές επεμβάσεις.

Παραδοσιακά οι ενδοουρολογικές επεμβάσεις ταξινομούνται ως δυνητικά μολυσμένες (clean–contaminated), επειδή το ουρογεννητικό σύστημα αποικίζεται με μικροχλωρίδα, ακόμη και σε περίπτωση στείρας καλλιέργειας ούρων.

Οι ουρολοιμώξεις (UTI’s) αποτελούν πλέον τις συχνότερες επιπλοκές μετά την αντιμετώπιση των λίθων με αρκετά σοβαρά κλινικά σενάρια, από μετεγχειρητικό πυρετό (4,4%) έως ουροσήψη (0,7%), παρά την επαρκή περιεγχειρητική αντιμικροβιακή προφύλαξη.

Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών μπορεί να οφείλεται:

• τόσο στον αυξημένο κίνδυνο μολυσμένων λίθων
• όσο και στον κίνδυνο ύπαρξης πολυανθεκτικών βακτηριακών στελεχών

Οι λοιμώξεις μετά από χειρουργική επέμβαση οδηγούν σε νοσηρότητα και αυξάνουν το κόστος υγείας. Το ποσοστό μόλυνσης που σχετίζεται με ενδοουρολογικές διαδικασίες αναφέρεται μεταξύ 1,8% και 18,3%. Με την εισαγωγή προφυλακτικών αντιβιοτικών, το ποσοστό ουρολοίμωξης μειώνεται από 21% σε 1-5% και επίσης η συχνότητα εμφάνισης βακτηριαιμίας από 2% σε 1,3%. Τα κύρια βακτήρια που σχετίζονται με μετεγχειρητικές λοιμώξεις στην ουρολογική χειρουργική είναι τα Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa και Enterococcus. Αυτά τα βακτήρια γίνονται ανθεκτικά σε πολλές κατηγορίες αντιβιοτικών.

 

Η αύξηση της αντοχής στα αντιβιοτικά μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία των θεραπευτικών σχημάτων. Ως εκ τούτου είναι σημαντικό να αξιολογηθεί ο κίνδυνος-όφελος των εκτεταμένων προφυλακτικών αντιβιοτικών σχημάτων. Η βέλτιστη πρακτική σχετικά με τις ουρολογικές επεμβάσεις αποδεικνύει ότι ο περιορισμός της προφύλαξης από αντιβιοτικά θα βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση των κινδύνων υπερβολικής χρήσης αντιμικροβιακών.

Επομένως, πριν από οποιαδήποτε ουρολογική διαδικασία, είναι απαραίτητο να ληφθεί κ/α ούρων για να επιλεγεί το κατάλληλο αντιβιοτικό. Σε περίπτωση ουρολοίμωξης θα πρέπει πάντα να λαμβάνει προεγχειρητική θεραπεία.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες επιβεβαιώνουν ότι δεν υπάρχουν στοιχεία υψηλής ποιότητας για την υπεράσπιση της χρήσης πολλαπλών δόσεων αντιμικροβιακών ουσιών σε αρνητική κ/α ούρων ή σε ασθενή χωρίς προεγχειρητική συμπτωματική λοίμωξη.vΟρίζουν ότι συνιστάται χημειοπροφύλαξη μίας δόσης πριν από δυνητικά μολυσμένες (clean-contaminated) ουρογεννητικές επεμβάσεις, όπως παρέμβαση για ουρητηροσκοπική αφαίρεση λίθων, με αντιμικροβιακό παράγοντα που επιλέγεται με βάση προηγούμενα αποτελέσματα ή το τοπικό αντιβιόγραμμα.

• Λήψη καλλιέργειας ή μικροσκοπικής εξέτασης ούρων πριν προγραμματιστεί οποιαδήποτε θεραπεία.
• Αποκλεισμός ή θεραπεία λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος πριν από την αφαίρεση λίθων.
• Περιεγχειρητική αντιβιοτική προφύλαξη σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοουρολογική επέμβαση.

Ως «περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη» ορίζεται η εφάπαξ ή βραχείας διαρκείας (στις περισσότερες περιπτώσεις όχι μεγαλύτερη των 24 ωρών) χορήγηση αντιμικροβιακών παραγόντων, πριν την έναρξη του χειρουργείου και πριν από τον ενδεχόμενο ενοφθαλμισμό μικροβίων στο χειρουργικό τραύμα, που έχει σκοπό την αποτροπή ανάπτυξης λοίμωξης στο χειρουργικό πεδίο. Η απόφαση για χορήγηση χειρουργικής αντιμικροβιακής προφύλαξης βασίζεται σε παράγοντες που καθορίζουν τον κίνδυνο εμφάνισης λοίμωξης χειρουργικού πεδίου. Οι παράγοντες αυτοί ορίζονται από την κατηγορία της επέμβασης, τη φυσική κατάσταση και το ιστορικό του ασθενούς, όπως και τις ιδιότητες του αντιμικροβιακού παράγοντα.

Το πρωταρχικό σκεπτικό για την αντιμικροβιακή προφύλαξη είναι η μείωση της συχνότητας εμφάνισης λοίμωξης χειρουργικής περιοχής και άλλων λοιμώξεων που μπορούν να προληφθούν, με δευτερεύοντα στόχο τη μείωση της κατάχρησης αντιβιοτικών.

“The best management of any infectious complication is PREVENTION”

Παράγοντες κινδύνου ουρολοιμώξεων (UTI’s risk factors)

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον ασθενή:

• Σακχαρώδης διαβήτης
• Ανοσοκαταστολή
• Προηγούμενη λοίμωξη ουροποιητικού
• Αποικισμός με οργανισμό πολλαπλής αντοχής στα φάρμακα (Multidrug-resistant, MDR)

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την επέμβαση:

• Παρατεταμένη χειρουργική διάρκεια
• Χρήση ουρητηρικών ενδοπροθέσεων (stents) ή καθετήρων
• Λιθιασική νόσος ή υπολείμματα θραυσμάτων λίθων

Αντιβιοτική προφύλαξη:

Προεγχειρητικά

• Δημιουργία πρωτοκόλλου προεγχειρητικής αξιολόγησης

Διεγχειρητικά

• Καλά σχεδιασμένη και τυποποιημένη χειρουργική τεχνική
• Συλλογή διεγχειρητικών καλλιεργειών, ειδικά σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για μολυσματικές επιπλοκές

Αντιβιοτική θεραπεία:

Πριν & μετά την επέμβαση

• Διεπιστημονική διαχείριση των επιπλοκών για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου εξέλιξης στη φυσική ιστορία της σήψης.

Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος σχετίζεται με μολυσματικές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της ουροσήψης, που αντιπροσωπεύουν μια απειλητική επιπλοκή, ακόμη και μετά από εκλεκτική χειρουργική επέμβαση λίθου.

Δυνατότητες πρόληψης μολυσματικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια της ενδοουρολογικής προσέγγισης των λίθων του ουροποιητικού συστήματος (σύμφωνα με διεθνείς πολυκεντρικές μελέτες):

• Οι ασθενείς θα πρέπει να διαγιγνώσκονται προεγχειρητικά για την παρουσία βακτηρίων στα ούρα της ουροδόχου κύστης και να αντιμετωπίζονται επαρκώς με αντιβιοτικά.
• Προηγούμενες θετικές καλλιέργειες ούρων (ειδικά στην περίπτωση των βακτηρίων MDR) πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας.
• Διεπιστημονική προσέγγιση για την αντιμετώπιση των βακτηρίων MDR. Η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να προσαρμόζεται/βελτιστοποιείται σύμφωνα με τον απομονωμένο μικροοργανισμό.
• Η περιεγχειρητική αντιβιοτική προφύλαξη θα πρέπει να υιοθετείται με επαρκή χρόνο και δοσολογία και να επαναλαμβάνεται κατά τη διάρκεια παρατεταμένων διαδικασιών σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές της EAU.
• Πρώτες δόσεις πάντα πλήρεις και περαιτέρω δόσεις σύμφωνα με φαρμοδυναμικά / φαρμακοκινητικά δεδομένα.
• Δείγματα ούρων νεφρικής πυέλου καθώς και θραύσματα λίθων θα πρέπει να λαμβάνονται για μικροβιολογικές εξετάσεις, παρά την περιεγχειρητική αντιβιοτική προφύλαξη. Τα αποτελέσματα της καλλιέργειας θα είναι διαθέσιμα εντός των επόμενων ημερών. Μπορούν να παρέχουν σχετικές πληροφορίες σχετικά με τις πιθανές επιλογές για την καλύτερη επιλογή αντιβιοτικής θεραπείας σε περίπτωση σήψης.
• Η μετεγχειρητική βέλτιστη παροχέτευση του νεφρού μέσω ουρητηρικών ενδοπροθέσεων ή σωλήνων νεφροστομίας θα πρέπει πάντα να διατηρείται για την αποφυγή απόφραξης ή άλλων παραγόντων κινδύνου που εμπλέκονται στην πιθανή ανάπτυξη λοιμώξεων.
• Προσεκτική παρακολούθηση και έγκαιρος εντοπισμός μολυσματικών επιπλοκών.

Οι χειρουργοί ουρολόγοι και τα ιδρύματα στα οποία εργάζονται θα πρέπει να εξετάζουν και να παρακολουθούν τη διατήρηση ενός άσηπτου περιβάλλοντος για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης από παθογόνους παράγοντες. Αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει τη χρήση ορθών μεθόδων καθαρισμού και αποστείρωσης των οργάνων, τον συχνό και σχολαστικό καθαρισμό των χειρουργείων και των χώρων ανάνηψης. Η χειρουργική ομάδα θα πρέπει να προετοιμάζεται για την εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης με αποτελεσματικό πλύσιμο των χεριών, φορώντας κατάλληλο προστατευτικό ρουχισμό και διατηρώντας την ασηψία.

“… the rate of infectious complications after endourological procedures

is still considerable and its management still challenging…”

 

Ανασκόπηση των αποτελεσμάτων μας στην αντιμετώπιση της ουρολιθίασης

Στ’ Ουρολογική κλινική, Metropolitan General

Συνολικά 275 διαδοχικές ενδοουρολογικές επεμβάσεις για αντιμετώπιση ουρολιθίασης διενεργήθηκαν μεταξύ Οκτωβρίου 2020 και Οκτωβρίου 2024. Αναλυτικότερα 132 περιστατικά με ουρολιθίαση δεξιά (51 λιθίαση νεφρού, 81 λιθίαση ουρητήρα) και 143 περιστατικά με ουρολιθίαση αριστερά (50 λιθίαση νεφρού, 93 λιθίαση ουρητήρα) υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπικές επεμβάσεις.

Προεγχειρητικά, έγιναν εξετάσεις αίματος και ούρων ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς. Η συνήθης αντιβιοτική προφύλαξη (2gr ceftriaxone I.V.) χορηγήθηκε σε όλους τους ασθενείς που η καλλιέργεια ήταν αρνητική.

Συνολικά 24 ασθενείς (8.72%) εμφάνισαν επιπλοκές.

Άμεσες μ/χ επιπλοκές

Από τις 12 επιπλοκές μικρής βαρύτητας (Clavien Ι-ΙΙ)  αιματουρία για την οποία δεν απαιτήθηκε κάποια παρέμβαση συνέβη σε 3 ασθενείς, μετεγχειρητικός πυρετός ή πόνος σε 2 ασθενείς, ουρολοίμωξη που θεραπεύτηκε με αντιβιοτικά από το στόμα σε 7 ασθενείς.

Στους ασθενείς με σοβαρότερες επιπλοκές (Clavien ΙΙΙ-IV):

• steinstrasse και απόφραξη του ουρητήρα συνέβη σε 3 ασθενείς (1.1%) και υποβλήθηκαν σε επανεπέμβαση (f-URS)
• κάκωση του ουρητήρα (μερική ή πλήρης διάτρηση) συνέβη σε 3 ασθενείς (1.1%) και υποβλήθηκαν σε τοποθέτηση pig-tail
• ουροσήψη εμφάνισαν 2 ασθενείς (0.72%) και οδηγήθηκαν στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας