Παλίνδρομη ενδονεφρική χειρουργική (retrogade intrarenal surgery, RIRS)

Παλίνδρομη ενδονεφρική χειρουργική (retrogade intrarenal surgery, RIRS)

Τα τελευταία 7.000 χρόνια οι πολιτισμοί μας προσπαθούν να βρουν μια θεραπεία για τον πόνο που προκαλούν οι πέτρες στο ουροποιητικό σύστημα. Μέχρι πριν από 30-35 έτη η αντιμετώπιση της ουρολιθίασης παρέμενε δύσκολη, ιδιαίτερα τραυματική, επικίνδυνη και συχνά με σοβαρές επιπλοκές.

Η αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης της ουρολιθίασης έχει οδηγήσει σε άνθηση των τεχνολογικών εξελίξεων στον τομέα της ενδοουρολογίας με την εμφάνιση νέων και προηγμένων συσκευών και εργαλείων. Η υιοθέτηση των μικροσκοπικών, ψηφιακών και μιας χρήσης εύκαμπτων ενδοσκοπίων, οι υψηλής ισχύος και πιο αποδοτικές ίνες laser καθώς και οι συσκευές αναρρόφησης έχουν αλλάξει ριζικά το τοπίο στις ενδοουρολογικές επεμβάσεις

Η παλίνδρομη ενδονεφρική χειρουργική (f-URS/RIRS) και ο κατακερματισμός των λίθων με laser υψηλής ισχύος  (high power holmium lithotripsy, HPLL) είναι μία από τις βασικές χειρουργικές προσεγγίσεις αντιμετώπισης των λίθων στη φαρέτρα των ουρολόγων. Βάσει των τελευταίων κατευθυντήριων οδηγιών, η παλίνδρομη ενδονεφρική χειρουργική αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση των λίθων ουρητήρα και νεφρού μικρότερων των 2cm. Οι νέες συσκευές laser υψηλής ισχύος μπορούν να προσφέρουν καλύτερα αποτελέσματα λιθοτριψίας όσον αφορά:

• τον τρόπο απελευθέρωσης της ενέργειας
• το ρυθμό κατακερματισμού
• τη μείωση της παλινδρόμησης του λίθου

οδηγώντας πιθανά στην επέκταση του ορίου των 2cm στο μέγεθος των λίθων που αντιμετωπίζονται με την ενδοσκοπική αυτή μέθοδο. Σκοπός της συνεχιζόμενης προσθήκης νεότερων τεχνολογιών είναι η επίτευξη αντιμετώπισης μεγαλύτερου μεγέθους λίθων σε μικρότερο χρονικό διάστημα.

Ο βασικός στόχος σε μία επέμβαση για την αντιμετώπιση της ουρολιθίασης είναι η μεγιστοποίηση του ποσοστού χωρίς λίθο, μέσω της πιο οικονομικά αποδοτικής προσέγγισης με τη λιγότερη δυνατή νοσηρότητα.

Ενδείξεις παλίνδρομης ενδονεφρικής χειρουργικής

• Ενδονεφρικοί ή εγγύς ουρητηρικοί λίθοι διαμέτρου μικρότερης των 20 mm
• Ενδονεφρικοί ή εγγύς ουρητηρικοί λίθοι μεγαλύτεροι από 20 mm όταν η PCNL δεν συνιστάται ή αντενδείκνυται
• Η παλίνδρομη ενδονεφρική χειρουργική και η λιθοτριψία κρουστικών κυμάτων (ESWL) θεωρούνται και οι δύο ως θεραπευτικές επιλογές πρώτης γραμμής για ενδονεφρικούς ή εγγύς ουρητηρικούς λίθους <20 mm. Ωστόσο, η RIRS σχετίζεται με υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας σε μία συνεδρία και χαμηλότερο ποσοστό επανεπέμβασης σε σύγκριση με την ESWL.
• Η RIRS θεωρείται συνήθως μέρος της ενδοσκοπικής συνδυασμένης ενδονεφρικής χειρουργικής (ECIRS) για σύνθετους λίθους μεγαλύτερους από 2 cm όταν η μονοθεραπεία με PCNL δεν είναι εφικτή.

Αντενδείξεις

• Οξεία συμπτωματική λοίμωξη ουροποιητικού
• Ασθενής ακατάλληλος για γενική ή περιοχική αναισθησία

Για ασθενείς με συμπτωματική βακτηριουρία, εάν παρατηρηθεί πυρετός ή σηπτικό shock, με εξαίρεση τη θεραπεία με αντιβιοτικά, απαιτείται σωλήνας νεφροστομίας ή stent JJ για μια περίοδο παροχέτευσης πριν από τη λιθοτριψία. Διαφορετικά η RIRS σε ασθενείς με οξεία συμπτωματική βακτηριουρία μπορεί να επιφέρει απειλητικά για τη ζωή επακόλουθα, όπως η ουροσήψη.

Προεγχειρητική απεικόνιση

• Συνιστάται αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης χωρίς σκιαγραφικό (NCCT, Non-contrast Computed Tomography) πριν από την RIRS σε περιπτώσεις που άλλα απεικονιστικά μέσα δεν παρέχουν επαρκείς πληροφορίες.
• Συνιστάται αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό και ενδοφλέβια ουρογραφία με απεκκριτικές φάσεις όταν η νεφρική ανατομία πυέλου-καλύκων απαιτεί λεπτομερή αξιολόγηση.

Μέτρηση παραμέτρων λίθων που σχετίζονται με την αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό:

1. Μέτρηση πάχους τοιχώματος ουρητήρα (UWT, Ureteral wall thickness) στην αξονική εικόνα CT (A)
2. Μέτρηση της διαμέτρου του ουρητήρα (UD, Ureteral diameter) στο επίπεδο των 3 mm κοντά στον λίθο (B)
3. Η άποψη του λίθου του ουρητήρα στην τρισδιάστατη εικόνα (C)
4. Αυτόματη μέτρηση όγκου πέτρας (D)

Η αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης είναι η πιο ευαίσθητη απεικονιστική μέθοδος για τη διάγνωση των λίθων του ουροποιητικού συστήματος, με μειωμένη έκθεση στην ακτινοβολία.

Επιτρέπει τον ακριβή προσδιορισμό του μεγέθους και του όγκου των λίθων, της πολλαπλότητας και της πυκνότητας λίθων και της κατάστασης του νεφρικού παρεγχύματος.

Διαχείριση αντιθρομβωτικής θεραπείας

Η διακοπή της αντιθρομβωτικής θεραπείας δεν είναι υποχρεωτική σε ασθενείς που υποβάλλονται σε RIRS.

Η παλίνδρομη ενδονεφρική χειρουργική επέμβαση κατηγοριοποιείται ως διαδικασία με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος για ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Δεν απαιτείται διακοπή της αντιθρομβωτικής θεραπείας πριν από το RIRS. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η αντιθρομβωτική θεραπεία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας που σχετίζεται με τη διαδικασία, ειδικά η αντιπηκτική θεραπεία (π.χ. βαρφαρίνη, άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά, υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους), ενώ η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (π.χ. ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη) δεν το κάνει. Ως εκ τούτου, θα πρέπει να υπάρχει επαρκής επικοινωνία μεταξύ χειρουργών, αναισθησιολόγων και ασθενών πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς σε αντιθρομβωτική θεραπεία θα πρέπει να υποβάλλονται σε RIRS από έμπειρους χειρουργούς.

Αναισθησία

Τόσο η γενική αναισθησία όσο και η περιοχική αναισθησία είναι αποδεκτές αναισθητικές τεχνικές για τη RIRS.

Η γενική αναισθησία μπορεί να προσφέρει καλύτερη διεγχειρητική αναισθητική διαχείριση του ασθενούς. Προτιμάται η γενική αναισθησία καθώς επιτρέπει τον έλεγχο της αναπνοής εάν απαιτείται συγκράτηση θέσης σε laser λιθοτριψία.

 

“Η αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος αντιπροσωπεύει ένα ταχέως εξελισσόμενο και συναρπαστικό πεδίο της ουρολογίας. Η εξατομικευμένη αντιμετώπιση του λιθιασικού ασθενή με προηγμένες ενδοουρολογικές τεχνικές αποτελεί το κλειδί της επιτυχίας.”