Νευροπροστατευτική ριζική προστατεκτομή

Νευροπροστατευτική ριζική προστατεκτομή
(nerve sparing radical prostatectomy)

Ο καρκίνος του προστάτη είναι μια σύνθετη νόσος, καθώς εκτός από τα χαρακτηριστικά της νόσου, επηρεάζουν τις θεραπευτικές επιλογές και άλλοι παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενούς, οι  καθώς και η προτίμηση του ιδίου του ασθενούς. Όλες οι διαθέσιμες επιλογές διαχείρισης της νόσου πρέπει να συζητούνται λεπτομερώς με τον ασθενή.

Η ριζική προστατεκτομή (ΡΠ) αποτελεί τη βάση της χειρουργικής θεραπείας του προστατικού καρκίνου.
Περισσότερες από 450.000 ριζικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται κάθε χρόνο στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στις Η.Π.Α. Η επέμβαση πραγματοποιείται ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά υποβοηθούμενη, ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες της νόσου, τη διαθεσιμότητα του κάθε χειρουργικού κέντρου και την προτίμηση του εκάστοτε χειρουργού. Έχει στόχο την πλήρη απομάκρυνση του καρκινικού φορτίου από τον ασθενή. Περιλαμβάνει την αφαίρεση του προστάτη αδένα, των σπερματοδόχων κύστεων με τους σύστοιχους σπερματικούς πόρους, καθώς και ενίοτε την αφαίρεση των επιχώριων έσω και έξω λαγόνιων και θυρεοειδικών λεμφαδένων ανάλογα με τα προεγχειρητικά δεδομένα (Gleason score διορθικής βιοψίας, προεγχειρητικό PSA και clinical stage με βάση τη δακτυλική εξέταση).

Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη σε άνδρες που έχουν προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από 10 έτη.

Σε άνδρες με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη και προσδόκιμο ζωής > 10 έτη, ο αντικειμενικός στόχος της ΡΠ θα πρέπει να είναι η επίτευξη του “trifecta”, δηλαδή:

• η εξάλειψη της νόσου
• η διατήρηση της εγκράτειας
• η διατήρηση της στυτικής λειτουργίας

Πιο πρόσφατα εισήχθη ο όρος “pentafecta” που εκτός από τα παραπάνω έχει προσθέσει ως αντικειμενικό και ιδανικό στόχο της επέμβασης:

• την ύπαρξη αρνητικών χειρουργικών ορίων
• την εξάλειψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών

Η γνώση της ανατομίας της περιοχής αποτελεί βασική προϋπόθεση για τη διενέργεια μιας ασφαλούς και επιτυχούς επέμβασης. Κατά την τελευταία δεκαετία, υπήρξε μεγάλη προσπάθεια από τους ουρολόγους να αναπτύξουν τεχνικές τροποποίησης ή και βελτίωσης της ΡΠ, οι οποίες θα μπορούσαν να βελτιώσουν το κλινικό αποτέλεσμα και να ελαχιστοποιήσουν τα ποσοστά νοσηρότητας. Ουσιαστικά, τα ζητούμενα μετά από ΡΠ είναι η επίτευξη υψηλού επιπέδου ποιότητα ζωής, της οποίας συνιστώσες είναι η διατήρηση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας και επίτευξη άριστου ογκολογικού αποτελέσματος με την αφαίρεση του όγκου. Η αυξημένη χειρουργική εμπειρία έχει μειώσει σημαντικά τη μετεγχειρητική νοσηρότητα. Σε όλες τις χειρουργικές προσεγγίσεις (ανοικτή, λαπαροσκοπική, ρομποτική) το κλειδί για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος είναι η κατανόηση της χειρουργικής ανατομίας.

Στυτική δυσλειτουργία μετά από ριζική προστατεκτομή

Η ριζική προστατεκτομή σε οποιαδήποτε μορφή της (ανοικτή, λαπαροσκοπική, λαπαροσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη) μπορεί να οδηγήσει σε στυτική δυσλειτουργία. Κύρια αιτία είναι η κάκωση των αγγειονευρωδών δεματίων (neurovascular bundles) που πορεύονται στην οπίσθια κάτω επιφάνεια του προστάτη αδένα. Αυτά είναι υπεύθυνα για τη μετάδοση των ηλεκτρικών ερεθισμάτων που οδηγούν στην επίτευξη στύσης. Το ποσοστό μετεγχειρητικής στυτικής δυσλειτουργίας μετά από ριζική προστατεκτομή κυμαίνεται μεταξύ 25%-75% για όλες τις χειρουργικές μεθόδους.

Σήμερα, η διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων υπό κατάλληλες προϋποθέσεις είναι εφικτή.

Η νευροπροστατευτική ριζική προστατεκτομή (nerve sparing radical prostatectomy) αναφέρεται στην προσπάθεια διατήρησης των αγγειονευρωδών δεματίων του προστάτη αδένα. Η συγκεκριμένη τεχνική βοηθά τόσο στη διατήρηση της εγκράτειας των ούρων, όσο και στη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας του ασθενούς. Η επιλογή διατήρησης των δεματίων εξαρτάται από τις τοπικές συνθήκες επέκτασης της νόσου, καθώς και από την επιλογή της προσπέλασης από πλευράς του χειρουργού.

Παρόλα αυτά ακόμα και στην περίπτωση χειρουργικής διατήρησης των δεματίων, σημαντικό ποσοστό ασθενών όμως θα εμφανίσουν κάποιου βαθμού στυτική διαταραχή.

Δεν καταφέρνουν όλοι οι ασθενείς να έχουν τέλεια στύση μετά από ριζική προστατεκτομή.

31-86% των ασθενών θα έχουν στύση μετά την επέμβαση. Μόλις το 20-35% των ασθενών θα επιτύχουν ακριβώς την ίδια ένταση στύσης που είχαν, με ή χωρίς φαρμακευτική υποβοήθηση.

Η ποιότητα της στύσης μετεγχειρητικά εξαρτάται από ορισμένους παράγοντες: την ποιότητα της στύσης πριν την επέμβαση, την ηλικία του ασθενούς, την ύπαρξη επιβαρυντικών παραγόντων (διαβήτης, κάπνισμα, υπερλιπιδαιμία, υπέρταση, φάρμακα) και φυσικά στην ίδια τη χειρουργική επέμβαση.

Ακράτεια ούρων μετά από ριζική προστατεκτομή

Η ριζική προστατεκτομή σε οποιαδήποτε μορφή της (ανοικτή, λαπαροσκοπική, λαπαροσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη) μπορεί να οδηγήσει σε κάποιας μορφή ακράτειας ούρων. Η βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής ελαττώνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης της ακράτειας που αποτελεί σημαντική παράμετρο του “trifecta” αποτελέσματος. Ορισμένοι άνδρες όμως θα παρουσιάσουν ακράτεια ούρων μετά από τη χειρουργική επέμβαση ριζικής αφαίρεσης του προστάτη.  Προσωρινή ακράτεια ούρων εξαφανίζεται μετά από μερικούς μήνες από την εγχείρηση. Στον πρώτο χρόνο μπορεί να συνυπάρχουν υπερδραστήρια κύστη και μειωμένη ενδοτικότητα.

Η συχνότερη ιατρογενής ουρολογική επιπλοκή μετά από ριζική προστατεκτομή (5 – 48%)

• Σημαντική παράμετρος του “trifecta” αποτελέσματος
• Στον πρώτο χρόνο συνυπάρχουν υπερδραστήρια κύστη (77%) και μειωμένη ενδοτικότητα (50%)
• Ο κίνδυνος εμφάνισης ακράτειας είναι ανεξάρτητος από την εφαρμοσθείσα τεχνική (ανοικτή / λαπαροσκοπική / ρομποτική)
• 6-9% των ασθενών καταλήγουν τελικά σε χειρουργική λύση

Παράγοντες κινδύνου

• Ηλικία ασθενούς
• ΒΜΙ
• Μέγεθος προστάτη
• Συννοσηρότητα
• Προεγχειρητική δυσλειτουργία εξωστήρα ή σφιγκτήρα
• Χειρουργική εμπειρία

Διαγνωστική διερεύνηση (όχι πριν 6-12 μήνες από την επέμβαση)

• Ιστορικό – ερωτηματολόγια – pad test
• Ημερολόγιο ούρησης
• Καλλιέργεια ούρων
• PVR
• Ουρηθροκυστεοσκόπηση
• Ουροδυναμικός έλεγχος