Ρομποτική ριζική προστατεκτομή: μία σύγχρονη «επιτυχία» ή μύθος;
(Σύγκριση με την ανοιχτή ριζική προστατεκτομή).
«… the chances of curing cancer or recovering urinary and sexual function are no better and might be worse”
Nature Reviews/Urology, vol. 7 March 2010,
Editor –in- Chief: Peter T. Scardino
Η ριζική προστατεκτομή (Ρ.Π.), είναι μία λεπτή χειρουργική επέμβαση, που αποτελεί πρόκληση για όλους τους ουρολόγους. Για πρώτη φορά πραγματοποιήθηκε από τον Terence Millin το 1945. Για τα επόμενα 35 χρόνια σχετίσθηκε με σημαντική νοσηρότητα και κυρίως με στυτική δυσλειτουργία που έφθανε το 100% και ακράτεια ούρων περίπου 25%. Έκτοτε και κυρίως μετά το 1982 και την ανάπτυξη της διατήρησης του νευροαγγειακού πλέγματος από τον Patrick Walsh και με τη σύγχρονη εξέλιξη της χειρουργικής σε όλα τα επίπεδα, η ριζική προστατεκτομή γίνεται με μεγάλη επιτυχία από τους έμπειρους ουρολόγους. Ένας, σωστά εκπαιδευμένος στην τεχνική, ουρολόγος, μπορεί ν’ αφαιρέσει τον προστάτη ασφαλέστατα χωρίς σοβαρές επιπλοκές, με τις σπερματοδόχους κύστεις, τους πυελικούς λεμφαδένες (όταν ενδείκνυται) με αρνητικά χειρουργικά όρια και άριστο ογκολογικό αποτέλεσμα (Saranchuk, J. W. et al. J. Clin. Oncol. 23, 4146-4151;2005). Τα ανωτέρω, αποτελούν και τη μεγαλύτερη πρόκληση για τον Χειρουργό Ουρολόγο.
Για τους ουρολόγους που κάνουν την Ρ.Π. με το σύστημα DaVinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA), η μέθοδος θεωρητικά τουλάχιστον υπόσχεται μία ευκολότερη πρόσβαση, με καλύτερα αποτελέσματα. Το robot προσφέρει μεγενθυμένη και τρισδιάστατη απεικόνιση (3d), με ακρίβεια και σταθερότητα στις κινήσεις και με ευκολία χρήσεως. Ο oυρολόγος καθισμένος σε μία κονσόλα πραγματοποιεί με απλές κινήσεις, μια σύνθετη λαπαροσκοπική εκτομή και αποκατάσταση, με μία «ελάχιστα παρεμβατική» τεχνική.
Όταν το αξιοπρόσεκτο αυτό μηχάνημα εισήχθη στην κλινική πράξη:
- ο κατασκευαστής διαφήμισε,
- οι oυρολόγοι υπέθεσαν,
- οι ασθενείς οδηγήθηκαν να πιστεύουν
ότι ο καρκίνος τους θα θεραπευόταν με λιγότερες επιπλοκές και καλύτερα αποτελέσματα, όσον αφορά τη στυτική δυσλειτουργία και την ακράτεια (Schroek, F.R. et al. Eur.Urol. 54, 785-973;2008).
Ωστόσο το σημερινό ερώτημα, είναι εάν όντως η ρομποτική προστατεκτομή επιβεβαίωσε τις προσδοκίες, τόσο των ασθενών, όσο και των γιατρών. Επιπλέον, καμία προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη μέχρι σήμερα, δεν εξέτασε το κόστος της ρομποτικής τεχνολογίας και εάν αξίζουν τα υποτιθέμενα οφέλη.
Η πρόσφατη εργασία των Hu et al. (Hu, J. C. Et al. JAMA 302, 1557-1564;2009) είναι η πρώτη μεγάλη μελέτη που έγινε σε εθνικό επίπεδο στις ΗΠΑ. Συγκρίνει τα αποτελέσματα της ανοικτής ριζικής και της λαπαροσκοπικής, κυρίως ρομποτικής προστατεκτομής.
Από τη σύγκριση αυτή, παρότι δεν υπήρξε καμία διαφορά στην περιεγχειρητική θνησιμότητα, η μελέτη έδειξε ότι υπήρξε μεγαλύτερο ποσοστό ουρογεννητικών επιπλοκών, καθώς επίσης ακράτειας και στυτικής δυσλειτουργίας με τη λαπαροσκοπική υποβοηθούμενη με το ρομπότ ΡΠ ή όχι.
Τα αποτελέσματα αυτά αιφνιδίασαν ως μη αναμενόμενα εφ΄όσον οι ανωτέρω τεχνικές, θεωρούνται “ελάχιστα παρεμβατικές – minimally invasive”, τουλάχιστον από τους Ουρολόγους που την εφαρμόζουν, παρ’ότι επιβεβαιώνεται η μικρότερη παραμονή στο Νοσοκομείο (2 έναντι 3 ημερών), οι λιγότερες μεταγγίσεις και οι αναπνευστικές επιπλοκές.
Λαπαροσκοπική με ρομπότ / Ανοικτή
1. Ακράτεια 15,9% 12%
2. Στυτική δυσλειτουργία 26,8% 12,2%
3. Διάφορες ουρογεννητικές επιπλοκές 4,7% 2,1%
(Τα ανωτέρω αποτελέσματα, αποτελούν και μη αμφισβητήσιμα στοιχεία προερχόμενα από το SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), προκάλεσαν πολλές συζητήσεις και αφορμές για την ανάπτυξη του συγκεκριμένου “editorial” υπό του διακεκριμένου Oυρολόγου καθ. Peter T. Scardino, Editor –in- Chief του Nature Reviews/Urology.
Έτσι και σε ότι αφορά τη με ρομπότ υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική προστατεκτομή, φαίνεται ότι δεν είναι ελάχιστα παρεμβατική. Μπορεί η τομή να είναι μικρή, αλλά οι κίνδυνοι σοβαρών επιπλοκών είναι τουλάχιστον οι ίδιοι με την ανοικτή.
Πιο ενοχλητικό, είναι η έλλειψη ενδείξεων που να αποδεικνύουν ότι χρησιμοποιώντας τη ρομποτική τεχνική έχουμε καλλίτερα θεραπευτικά αποτελέσματα που οδηγούν τον ασθενή στην αναζήτηση της ρομποτικής χειρουργικής, με την πρώτη ευκαιρία. Σε ότι δε αφορά την ίαση από τον καρκίνο του προστάτη ή τη στυτική δυσλειτουργία και ακράτεια, τα αποτελέσματα δεν είναι καλλίτερα.
• Είναι καιρός για τους ουρολόγους και τους ασθενείς, να εγκαταλείψουν την ιδέα ότι η ρομποτική χειρουργική αυτόματα είναι ανώτερη της ανοικτής ριζικής προστατεκτομής. Οφείλουμε να εστιάσουμε στους παράγοντες εκείνους που θα μας βελτιώσουν τα ογκολογικά αποτελέσματα για όλους τους ασθενείς. Οι κίνδυνοι των επιπλοκών με όλες τις μεθόδους ανεξαρτήτως, πρέπει να επιστήσουν την προσοχή στη σωστότερη αντιμετώπιση των ασθενών με ευνοϊκούς καρκίνους που δε χρειάζονται χειρουργική παρέμβαση.
• Οι χειρουργοί ουρολόγοι για να έχουν καλλίτερα αποτελέσματα, πρέπει να δίδουν μικρότερη σημασία στην τεχνολογία και περισσότερη στην προσεκτική εκτίμηση των ασθενών. Να επιλέγουν τους κατάλληλους υποψήφιους για χειρουργική παρέμβαση, όταν και σε όποιον ενδείκνυται ριζική προστατεκτομή.
• Τα αποτελέσματα εξαρτώνται αποκλειστικά από την εμπειρία και την ικανότητα του χειρουργού και όχι από τα εργαλεία που χρησιμοποιεί. Είναι καιρός να εγκαταλείψουμε το υπερβολικό και επιθετικό “marketing”. Αποτελεί καταστροφή και απομάκρυνση από τον πραγματικό σκοπό της ιατρικής, που είναι η πλήρης θεραπεία του ασθενούς με αποτέλεσμα την ίαση.
