Ενδοσκοπική συνδυασµένη ενδονεφρική χειρουργική

Ενδοσκοπική συνδυασµένη ενδονεφρική χειρουργική (Endoscopic Combined IntraRenal Surgery, ECIRS): επέμβαση εκλογής για την αντιμετώπιση ασθενών μεγάλου λιθιασικού φορτίου με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο σε μια συνεδρία

Οι «λίθοι υψηλού φορτίου» (high burden stones) περιλαμβάνουν απλούς ή πολλαπλούς μεγάλους λίθους (συνολική επιφάνεια > 300 mm² ή μεγαλύτερη διάμετρο > 20mm) και κοραλλιοειδείς λίθους (οποιοσδήποτε διακλαδισμένος λίθος καταλαμβάνει περισσότερα από ένα τμήματα του νεφρικού αποχετευτικού συστήματος).

Δεδομένου ότι η σύνθετη ουρολιθίαση είναι κλινικά απειλητική, η ενεργός αντιμετώπιση της είναι υποχρεωτική. Όλες οι ενημερωμένες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν τέσσερις μεθόδους ως πιθανή θεραπεία συμπεριλαμβανομένης:

• της μονοθεραπείας με PCNL,
• της μονοθεραπείας με ESWL,
• των συνδυασμών PCNL και ESWL
• και της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης.

Η τεχνολογική εξέλιξη και η αυξανόμενη εξάπλωση της PCNL, ESWL και της ουρητηροσκόπησης τα τελευταία είκοσι χρόνια έχει οδηγήσει σε μετατόπιση της χειρουργικής θεραπείας των νεφρικών λίθων στην καθημερινή ουρολογική πράξη (σήμερα 1-5,4% των περιπτώσεων στις ανεπτυγμένες χώρες και σε καλά εξοπλισμένα, ειδικά κέντρα). Η ανοικτή ή λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ουρολιθίασης εξακολουθεί να είναι μια βιώσιμη επιλογή που πρέπει να εξετάζεται σε λίγες, ιδιαίτερα επιλεγμένες περιστάσεις.

Επί του παρόντος, η PCNL είναι η προτιμώμενη πρώτης γραμμής, ελάχιστα επεμβατική θεραπεία για την πλήρη αφαίρεση λίθων υψηλού φορτίου σε μια συνεδρία. Έχει προταθεί ότι δύο ή περισσότερα σημεία πρόσβασης μπορεί να απαιτούνται για πλήρη κάθαρση, αλλά συνεπάγεται μεγαλύτερη απώλεια αίματος. Πραγματοποιείται συμβατικά με τον ασθενή σε πρηνή θέση, η οποία έχει αρκετά μειονεκτήματα. Από τις διάφορες αλλαγές στην τοποθέτηση των ασθενών που προτάθηκαν με την πάροδο των ετών, η τροποποιημένη από το Galdakao ύπτια θέση Valdivia (GMSV) φαίνεται η πιο ευεργετική. Επιτρέπει την ταυτόχρονη διενέργεια PCNL και ουρητηροσκόπησης και έχει αδιαμφισβήτητα αναισθησιολογικά πλεονεκτήματα.

Η χρήση της PCNL μονής οδού με επικουρικές διαδικασίες όπως η εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση / νεφροσκόπηση μπορεί να μειώσει τα μειονεκτήματα της PCNL πολλαπλών οδών.

Η ενδοσκοπική συνδυασμένη ενδονεφρική χειρουργική (ECIRS) είναι μια νέα, ασφαλής προσέγγιση για τη θεραπεία της μεγάλης ή/και σύνθετης ουρολιθίασης. Συνδυάζοντας τη διαδερµική και ουρητηροσκοπική πρόσβαση στις νεφρικές κοιλότητες, επιτρέπει τη συνδυασμένη χρήση όλου του άκαμπτου και εύκαμπτου ενδοουρολογικού οπλοστασίου. Πραγματοποιείται συνήθως στην τροποποιημένη από το Galdakao ύπτια θέση Valdivia, τη μόνη θέση ασθενούς που υποστηρίζει αυτή την ολοκληρωμένη στάση του ουρολόγου απέναντι στις παθολογίες του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Ο βέλτιστος σχεδιασμός μιας ασφαλούς και αποτελεσματικής διαδικασίας ECIRS επωφελείται επίσης από μια ακριβή προκαταρκτική τρισδιάστατη μελέτη μέσω αξονικής ουρογραφίας της ανατομίας της πυέλου και των χαρακτηριστικών του λίθου (θέση, αριθμός, μέγεθος).

Κατά την επέμβαση δημιουργείται ένα κανάλι εργασίας από το δέρμα προς το νεφρό του ασθενούς που επιτρέπει την είσοδο του νεφροσκοπίου. Ταυτόχρονα ένα εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο ανέρχεται από την ουροδόχο κύστη προς τον νεφρό. Εντός του νεφρού τα δύο ενδοσκόπια συνεργάζονται. Έτσι προσεγγίζεται και αντιμετωπίζεται κάθε λίθος, όσο μεγάλος κι να είναι, σε οποιοδήποτε σημείο του πυελοκαλυκικού συστήματος, όσο δυσπρόσιτο κι αν είναι αυτό. Εφαρμόζεται από εξαιρετικά εξειδικευμένους ουρολόγους, απαιτεί σύγχρονο τεχνολογικό εξοπλισμό και άριστα εξοπλισμένη χειρουργική αίθουσα.

Η ECIRS προσφέρει: 

• ταχύτερους χειρουργικούς χρόνους
• χαμηλά ποσοστά επιπλοκών
• υψηλότερο ποσοστό ελεύθερο λιθίασης
• μειωμένη ανάγκη για επανεπέμβαση

Η ενδοσκοπική συνδυασμένη ενδονεφρική χειρουργική είναι ότι καλύτερο έχει να προσφέρει σήμερα η ενδοουρολογία στην αντιμετώπιση της σύνθετης ουρολιθίασης.